護理程序在臨床護理活動中運用現狀的質性研究

程若鶯,周郁秋,孟麗娜,孫德娟

護理程序是護士運用評判性思維,挖掘自身創造力的一種解決問題的科學的工作方法。它是護士在醫院環境中進行專業護理活動的核心思想與基本方法[1]。護理程序的發展得益于北美護理診斷協會的成立及其會后出版的《護理實踐標準》。自此,關于護理程序的教授與實踐作為護理活動的指導工具開始在學校教育及衛生機構發展起來,以期形成一套完整的、科學的、社會性的護理工作方法[2]。然而,在醫院復雜的環境下,規范地運用護理程序存在諸多局限與困難,從而對理論教學與實踐工作的結合提出了挑戰。本研究采用質性研究的方法,了解護理程序在臨床的應用現狀,深入探討其實踐價值與意義,為改善護理程序的理論知識教學提供理論基礎及依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣的方法,于2009年9月—2010年3月在大慶市兩所三級甲等醫院選取能清晰表達并符合納入標準的護士4名作為研究對象。納入標準:從事臨床護理工作,接受過系統、完整的護理專業教育;取得執業護士資格證書并能獨立工作;自愿參加本研究。樣本量以資料信息達到飽和,不再出現新信息為止。共采集神經內科、腎內科、普外科等9個科室共14名訪談對象的資料,以N1～N14隨機編號。14名護士皆為女性,年齡24歲～45歲(31.2歲±9.7歲);學歷:大專5名,本科9名;從業時間3年～25年,其中6名具有臨床帶教經驗。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用扎根理論(grounded theory,GT)[3]研究方法,對研究對象進行半結構式訪談,選擇在安靜、無干擾的環境下進行。盡量使用開放性問題,保證資料的完整性和全面性。與此同時,研究者進行參與式觀察及書寫觀察日記。研究者參與科室的各班工作流程,每日合計8 h左右,以切身體驗獲得工作方法、程序以及效果等的第一手資料。

1.2.2 研究中的倫理問題 訪談在受試者完全自愿的前提下進行,告知在保護隱私的前提下需要對談話進行現場錄音和記錄,承諾用編碼代替姓名。為消除受試者顧慮,訪談現場僅研究者與受試者雙方。錄音及筆錄資料保密,僅研究者接觸其內容。訪談前與研究對象溝通,并以客觀身份詳細說明研究目的、方法及保密原則,充分尊重受訪者的權利。

1.2.3 資料分析 GT強調資料的收集與分析須同時進行[4]。訪談結束后,研究者仔細聽取、閱讀并整理機錄及筆錄資料,反復比較受訪者的信息,尋找不同受試對象所表達的異同點,將片段資料進行分類、編碼等,組合成有功能的整體框架。此過程循環進行,直到資料飽和且歸納出核心變量為止。

2 結果

經資料分析,關于護理程序在臨床工作中的運用現狀,提煉出以下4個主題:

2.1 理論知識所涉環境過于理想化 幾乎所有的受試者都提到了理論與實踐脫節的問題。在實際工作中,護理活動與理論知識差異巨大,尤其對于剛離開學校的年輕護士感受更是如此。與實際工作相比較,理論往往要求關注個體,從而可對每例病人嚴格按步驟實施護理程序。然而,這與醫院的實際情況相差很大,理論知識所涉及的醫院環境過于理想化,在現實中很難有效運用。N7:“我去年才畢業,知識和思維都還是學校那一套,需要很長時間才能適應這里的環境。而且我們面對的不是一兩例病人,而是整個病區的幾十例病人,不可能像書上說的那么細致,面面俱到。”N11:“我們知道要按護理程序工作,但并沒有去刻意注意它,而且病區里那么多病人,就這么幾個護士,不可能人人都嚴格執行護理程序。”

2.2 未形成規范的護理評估、評價體系 調查中發現,年輕護士主要通過交班時的信息收集來評估及評價病人的需求與病情,且過分依賴于醫生的診療措施,并未系統地按規范進行評估及評價,從而找出首優、中優、次優問題。N3:“復述重癥病人及新入院病人的床號、姓名、醫療診斷、醫生的處置,檢查液體輸入是否通暢,這就是我們交班的全部內容。”N14:“接班時我會仔細觀察病人的生命體征,檢查液體輸注情況,如果發現異樣,則詢問上一班護士具體情況,采取簡單的措施。這就是我的評估、評價過程。”高年資護士具有豐富的工作經驗,因此能夠運用評判性思維于具體工作之中,但其評估及評價過程仍拘泥于醫囑與病人的生理需求。N9:“每天一到科室,我就要去了解病人的醫療診斷、目前的癥狀等,根據這些來判斷哪些病人處于緊急情況,是需要優先處置的”。

2.3 實施過程模式化 現行的護理措施主要是病人需求、醫囑及既定工作模式的內化體現。N6:“每個科都有自己既定的工作模式,以前怎么干,現在就沿襲下來,不管合不合理,已經成為慣性了,要想都規范起來很難。”N1:“每天的工作都是一樣:查房、交班、翻看護理記錄、核對并執行醫囑……總之就是按既定程序進行護理服務。”經驗豐富的護士能夠積極發揮其主觀能動性,但這種主動性僅體現在針對病人需求所做出的專業判斷與決策上。N10:“我們不只執行醫囑,還需隨時觀察病人的變化及了解并滿足病人的需求,因此我們還有決策的過程。”

2.4 護理文書不規范 護理記錄及醫療處方是具有專業價值的資料,也是醫護人員保護自己的法律依據。然而,有些護士輕視并且低估它們在護理程序中的價值及意義,表示沒有時間認真書寫護理記錄。由此導致護理記錄內容不完整,表達模糊不清,沒有規范地按照護理程序記錄整個護理過程。N12:“工作量太大,時間又很有限,我們不可能去記錄每項護理措施,因此經常可以看到護理記錄本上`同上'或`同前 1天'的字樣,我們是真的沒有時間按步驟書寫詳細的護理記錄。”另外,當醫囑發生變化時,護士又面臨著需要花大量的時間更新護理記錄。N2:“我們必須隨時保持護理記錄與醫囑的一致性,時刻注意醫生的處方有沒有什么變化。”

3 討論

本研究采用GT研究方法,通過對14名臨床護士的深入訪談發現,在日常工作中,他們并沒有意識到護理程序的運用。由于理論學習與實際工作有較大距離,在臨床工作中并沒有規范地運用護理程序形成對所有病人實施的切實可行的系統性行為。這種教學活動與實踐內容的巨大分歧,會引起學生及護理人員產生對這種工作方法的不確定感,甚至持懷疑態度[5]。此矛盾對我們如何選擇一種最適合的方法進行護理程序的教授、教學內容的整合以及教師的意識形態與價值體系等都提出了挑戰。因此,需要醫療機構與學校的緊密聯系,以便進行更為專業的護理教育。只有正視護理實踐活動與護理程序教學之間的鴻溝,才能找到行之有效的策略應用于衛生服務體系之中。由此可見,護生循證護理理念的培養應注重科學實用性、技術性及實踐性這幾個核心元素。如今,臨床護理工作面臨的一個重要問題是人力資源與工作量配比嚴重失衡。為了提高工作效率、實施更密集的護理操作,護士只關注病人當前的需求與病情,縮減了護理程序步驟,而這也成為護士、護理教育工作者及護生為尋求可行的實踐方法所爭論的焦點。這種情勢導致了護士的護理活動與護理程序的教學兩者之間相互妥協,即將評估或評價的重點放在病人的癥狀、體征及需求上,主要解決軀體問題與危機情況。要想化解此矛盾就需在理論知識、內在價值及工作意義之間取得平衡點。

護士作為一個社會角色,在醫院環境中與同事、病人及其家屬相互作用影響。在護理任務的制定與實施中,醫囑是影響護理活動的重要因素,它是護士在醫院活動中的一個核心內容導向。然而,除了根據醫囑及病人的需求實施護理措施外,護士更應充分調動自身的主觀能動性,運用所學專業知識和評判性思維,展示決策能力,適時適度變通既定護理模式,加強護士在醫院活動中的影響力,使運用規范的護理程序在醫療衛生活動中成為自主行為。

護士要根據病人的護理目標,合理設計護理計劃,及時評價病人情況,辨別出現有的及潛在的護理問題,使護理程序的每一個步驟有效地交叉循環進行。然而,護理程序也顯現出自身的局限性與機械性,缺乏與病人的交互作用,機械地遵循既定護理模式及流程,由于種種原因,護理程度流于形式,護理程序并沒有反映出病人個體的主觀評價[6],而這也成為其最大的爭論點。因此,我們應通過各種力量尋求有益于護理程序發展的有效方法。

[1] Thomaz VA,Guirardello EB.Sistematizac?o da assistüncia de enfermagem:Problems identificados pelos enfermeiros[J].Rev Nursing,2002,5(54):28-33.

[2] 殷磊.護理學基礎[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2005:88.

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[4] Mantzoukas S,Jasper M.Reflectivep racticeand daily ward reality:A covert power game[J].J Clin Nurs,2004,13:925-933.

[5] Freitas MC,Queioz AT,Souza VJA.Qprocesso deenfermagem sob aótica dasenfermeiras deuma maternidade[J].Rev Bras Enferm,2007,60(2):207-212.

[6] 趙麗,蔣盤華.淺析護理程序的應用對護士能力的提高[J].家庭護士,2008,6(8B):2145-2146.