推進全科醫(yī)師隊伍建設 提高基層部隊醫(yī)療服務質(zhì)量

劉 新 ,羅 雄

全科醫(yī)療是以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指導,向個人、家庭、社區(qū)提供可及性、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、集防、治、保、康一體的基層醫(yī)療保健服務[1]。全科醫(yī)生是指受過系統(tǒng)規(guī)范全科醫(yī)學訓練并取得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的專科醫(yī)生,全科醫(yī)生擁有多學科橫向整合的知識、技能的寬度與廣度,通常也是其他某一專科的醫(yī)生所無法企及的[1]。

2000年 1月國家衛(wèi)生部《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》中明確指出:“衛(wèi)生部計劃用 10年時間,在全國范圍內(nèi)建立起以畢業(yè)后教育為核心的全科醫(yī)學教育體系,培養(yǎng)一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干、包括社區(qū)護士及其他衛(wèi)技人員在內(nèi)的社區(qū)服務隊伍,促進社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)、健康發(fā)展”。目前,我國已有 400多個城市開展了以初級衛(wèi)生保健為主的社區(qū)衛(wèi)生服務,占城市總數(shù)的 60%以上。擁有全科醫(yī)生 12萬名左右,雖然取得了一些成績,但與國際標準相比較還是有很大差距[2]。由于基層部隊的環(huán)境基本上具備了“社區(qū)”的主要特征,基層部隊衛(wèi)生醫(yī)療工作具備了社區(qū)全科醫(yī)學的基本特性,是我軍基層衛(wèi)生服務發(fā)展的主要方向。

2 基層部隊的醫(yī)療現(xiàn)狀

基層部隊醫(yī)療是服務于部隊一線,承擔部隊基層班組、連隊的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健工作,主要由師(旅)、團、營三級醫(yī)療保健機構(gòu)及各大單位的門診部和衛(wèi)生所承擔。主要工作內(nèi)容由衛(wèi)生防疫和醫(yī)療保健兩大部分組成。衛(wèi)生防疫工作主要包括貫徹衛(wèi)生防疫制度、開展健康教育、組織衛(wèi)生流行病學偵察和調(diào)查、搞好預防接種和藥物預防、加強傳染病管理、做好戰(zhàn)地衛(wèi)生管理等;醫(yī)療保健工作的基本任務是堅持預防為主、防治結(jié)合的原則,通過體格檢查、健康檢查、巡診及健康觀察,早期發(fā)現(xiàn)疾病,積極預防疾病發(fā)生,通過門診、住院治療和療養(yǎng)等,對傷病員積極進行診治及康復性治療。

2.1 基層部隊醫(yī)療需求現(xiàn)狀

隨著社會的高速發(fā)展,醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變,基層部隊官兵的醫(yī)療需求也隨著發(fā)生變化,主要體現(xiàn)在:(1)各類醫(yī)改政策特別是醫(yī)療保險制度的貫徹實施,軍隊人員對改善醫(yī)療流程、提高工作效率的要求日益強烈,對“早診斷、早治療、早康復”的追求更加迫切。(2)健康觀念逐漸改變,需求范圍明顯拓展,除了一般的檢查、治療外,多種需求層次已初步形成,基層醫(yī)療服務正面臨著比以往更高的要求和更加復雜的需求。(3)廣大官兵的自我保健意識不斷增強,慢性病缺乏有效治療手段,基層衛(wèi)生單位的承受能力與基層部隊官兵就醫(yī)要求越來越高的矛盾日益突出[3]。

2.2 基層部隊醫(yī)療服務現(xiàn)狀

目前,從我軍師醫(yī)院(含師醫(yī)院或相當單位)以下的建設和工作標準來看,軍醫(yī)一般從事一二級衛(wèi)生保健服務工作,隨著部隊官兵疾病譜的轉(zhuǎn)變以及新時期軍隊現(xiàn)代化建設的需要,基層軍醫(yī)的功能己完全超越了疾病的診療,軍醫(yī)在與基層官兵的交往中,還需要扮演朋友、教育者、咨詢者、幫助者、代言人等角色,這就需要掌握更廣泛的知識和技能,而且需要秉持不同的觀念,采用不同的思維方式和方法。然而基層軍醫(yī)大多數(shù)是由軍醫(yī)大學培養(yǎng)且多為本科以下學歷,業(yè)務水平起點較低,深造機會少,院校培養(yǎng)大方向和內(nèi)容偏向醫(yī)院專科工作內(nèi)容,與基層衛(wèi)生工作的性質(zhì)和要求有偏差。其知識結(jié)構(gòu)和水平還不能完全適應新時期軍隊基層衛(wèi)生服務的需要。具體包括以下幾方面[4]。

2.2.1 關(guān)注基層官兵衛(wèi)生服務需求方面 目前,基層軍醫(yī)只注重治病防病,并沒有從整體角度去認識、觀察服務對象的真實需求與需求變化。而關(guān)注官兵的生活質(zhì)量和健康狀況至關(guān)重要,可以為衛(wèi)生服務工作提供準確而實際的依據(jù),大大提高衛(wèi)生服務的效率,更合理地利用有限的衛(wèi)生資源。

2.2.2 提供精神衛(wèi)生服務和心理健康咨詢服務方面 我軍在基層部隊已經(jīng)開展了心理衛(wèi)生工作,在師醫(yī)院建立了心理咨詢站,在團衛(wèi)生隊建立了心理咨詢室。但目前工作開展不夠充分,大部分基層官兵還不能方便地得到此項服務。

2.2.3 提供康復指導及傷病關(guān)懷服務方面 基層官兵在康復指導及傷病關(guān)懷方面的需求有所增長,康復指導特別針對慢性病患者或運動傷疾病患者,在救治以后還需進行一系列科學的康復指導服務,進行階段性追蹤隨訪才是有效周到的衛(wèi)生服務。但是,傷病關(guān)懷目前在基層開展并不到位,多數(shù)軍醫(yī)在自己工作范圍內(nèi)進行傷病處理后就不再過問患者的恢復情況,沒有主動關(guān)懷服務,不能體現(xiàn)人性化醫(yī)療服務理念,也不能疏導患者的恐慌與不安情緒。

2.2.4 提供多樣化、便捷的就醫(yī)渠道方面 基層官兵就醫(yī)條件較差,就醫(yī)渠道較單一,特別是較偏遠的基層部隊,距離后送醫(yī)院有較遠的路程。但是,目前基層醫(yī)療單位不能提供便捷的就醫(yī)渠道,比如開設就醫(yī)熱線、依托上級醫(yī)院進行遠程醫(yī)療會診等多樣化服務來解決基層實際的衛(wèi)生服務需求。

3 基層軍醫(yī)專業(yè)素質(zhì)影響因素

3.1 知識結(jié)構(gòu)單一,專業(yè)技術(shù)片面

基層軍醫(yī)絕大多數(shù)畢業(yè)于軍隊醫(yī)學院校,而院校培養(yǎng)的是以傳統(tǒng)醫(yī)學模式為基礎、以醫(yī)療服務為目標的從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師,與基層衛(wèi)生工作的性質(zhì)和要求有偏差。雖然醫(yī)學教育中設有預防醫(yī)學專業(yè),但它的培養(yǎng)目標和要求是培養(yǎng)從事預防醫(yī)學教學和科學研究工作或預防醫(yī)學工作的衛(wèi)生醫(yī)師,畢業(yè)后的去向主要是防疫隊、防疫所,其知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)技能也不能完全適應基層部隊衛(wèi)生服務工作的需要[5,6]。

3.2 軍醫(yī)學歷不高,業(yè)務能力欠缺

從基層軍醫(yī)的學歷結(jié)構(gòu)來看,絕大多數(shù)為大專、中專學歷,這在很大程度上制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量與水平。在人員培訓方面,大多數(shù)軍醫(yī)仍希望通過學歷教育來進一步提高自己的業(yè)務技術(shù)水平,但由于基層軍醫(yī)數(shù)量有限,接受培訓或繼續(xù)教育的仍是少數(shù),并且部分接受再教育培訓以后離開基層部隊尋求更大發(fā)展空間,因此軍醫(yī)學歷及業(yè)務能力總不能得到較好的提高與發(fā)展。

3.3 工作需求量大,保障難度增高

從衛(wèi)生服務的需求程度來看,基層官兵已經(jīng)不僅僅在傷病防治上有所需求,而且在身心健康及心理輔導等方面也有著迫切的需求。然而,基層軍醫(yī)對當今十分關(guān)心的熱點問題,如“亞健康狀態(tài)”、“心理精神性疾病”、“行為性疾病”、“社會性疾病”等的認識很有限,其專業(yè)知識大多仍停留在生物模式方面,不能適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求,急待知識更新。這就對基層軍醫(yī)的工作提出了更高的標準和要求,要求基層軍醫(yī)除了應具備更加完善的醫(yī)學理論、實踐操作能力和更高層次的衛(wèi)生觀念,還需要有更廣博的醫(yī)學和相關(guān)知識的補充,如社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、心理醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學等等。

3.4 工作熱情不高,服務意識不強

基層軍醫(yī)由于條件艱苦,待遇相對較低,繼續(xù)教育機會少等現(xiàn)實因素,加之其職、級晉升只能嚴格按照規(guī)定標準年限調(diào)整,導致部分人工作積極性不高,服務意識不強[4]。

4 推進全科醫(yī)師隊伍建設的必要性

軍隊衛(wèi)生建設是我軍現(xiàn)階段跨越式發(fā)展中的重要組成部分,而基層衛(wèi)生建設又是軍隊衛(wèi)生建設中的關(guān)鍵。其建設水平的高低直接關(guān)系到平時“保健康”和戰(zhàn)時“打得贏”的問題。軍委及總部各級首長曾多次指示,要始終把為部隊服務作為主線來抓,扎實做好軍事斗爭衛(wèi)勤準備工作,堅決落實“確保”要求,加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)支持,有針對性地指導幫助,增強整體衛(wèi)勤保障能力。

4.1 適應新時期高科技現(xiàn)代化戰(zhàn)爭的需求

從現(xiàn)代化高科技局部戰(zhàn)爭來看,基層部隊由于地處前線、獨立作戰(zhàn)任務性較強,參戰(zhàn)人員的健康首先反映在心理及情緒上有無障礙,這種障礙可能表現(xiàn)為恐懼、輕度抑郁、歇斯底里發(fā)作及暫時性意識障礙等癥狀。作為基層軍醫(yī)應在沖突地區(qū)或前線對戰(zhàn)斗力水平下降的官兵心理及生理狀態(tài)進行快速診斷。另據(jù)資料顯示,只有 25%的官兵能夠很快地恢復正常生理狀態(tài),大部分參加過戰(zhàn)爭的人員將會長期遇到各種社會心理問題及疾病,這也要求基層軍醫(yī)在預防、救治之后還要對其進行長期康復治療,調(diào)整參戰(zhàn)官兵疲憊緊張過后的各種不良反應。因此,現(xiàn)代化高科技戰(zhàn)爭已經(jīng)對我軍全體官兵的健康和應激能力提出了更高的要求,同時也對基層軍醫(yī)的工作能力、提供衛(wèi)生服務的水平提出了更高的要求。

4.2 適應醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的需求

隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式被全新的生物 -心理-社會醫(yī)學模式替代,疾病的病因不再僅僅是生物學因素,還必須考慮患者的心理因素和所處的社會環(huán)境。在新的醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變過程中,人們看到了全科醫(yī)學的價值和優(yōu)越性,認識到全科醫(yī)學已經(jīng)成為社會醫(yī)療保健服務中必不可少的組成部分。與此同時,基層軍醫(yī)不僅要為基層官兵提供基本的疾病診治,更要從基層需要出發(fā),立足于基層部隊的現(xiàn)狀及官兵需求,開展全方位的衛(wèi)生服務。

4.3 滿足基層官兵衛(wèi)生服務多樣化需求

社會的發(fā)展促進了部隊官兵生活水平的提高,官兵的健康意識和保健意識隨之增強,他們已經(jīng)不僅僅滿足于軀體的健康,同時也講求生活質(zhì)量的提高,希望獲得“防、治、保、康”一體化的服務,這就要求基層軍醫(yī)除了需要具有更加完備的醫(yī)學理論、實踐操作技能和更高層次的衛(wèi)生觀念、醫(yī)療服務觀念外,還需要有更廣博的醫(yī)學相關(guān)理論知識,如社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、心理醫(yī)學、軍事預防醫(yī)學、康復醫(yī)學等。因此,為了更好地、全方位地維護平、戰(zhàn)時全體官兵的身心健康,照顧好全體官兵的醫(yī)療、預防保健、健康咨詢、疾病關(guān)懷、健康心理輔導及教育等工作,必然要引入全科醫(yī)學的服務模式,并以此引導基層軍醫(yī)全科醫(yī)學的工作思路。

4.4 跟進新時期軍隊醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的需求

目前基層衛(wèi)生服務需求增高而衛(wèi)生資源缺乏的現(xiàn)狀正適合應用全科醫(yī)學服務模式。全科醫(yī)師隊伍建設具有投資少、見效快、不需特殊設備、簡便易行的特點,成本遠遠低于治療成本,因此從經(jīng)濟學的角度也說明新時期基層軍醫(yī)全科醫(yī)師隊伍建設有其必要性。

5 提高基層部隊醫(yī)療服務質(zhì)量的對策分析

5.1 著眼未來高科技戰(zhàn)爭需要,培養(yǎng)高素質(zhì)全科軍醫(yī)

未來高科技局部戰(zhàn)爭的發(fā)展趨勢要求各級衛(wèi)生行政管理部門重視培養(yǎng)高素質(zhì)的基層軍醫(yī),制定專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的長期規(guī)劃,在注重軍事醫(yī)學知識和技能培養(yǎng)的同時,開展全科醫(yī)學理論、知識和技能的培養(yǎng)。只有熟練掌握“六位一體”的先進衛(wèi)生服務理念和軍事醫(yī)學知識、技能的全科軍醫(yī),才能滿足當前基層部隊的服務需要,才能適應未來高科技戰(zhàn)爭的發(fā)展趨勢。

5.2 完善基層衛(wèi)生人才激勵機制,調(diào)動基層軍醫(yī)服務積極性

應針對目前基層衛(wèi)生人才激勵機制不完善的狀況,健全激勵機制,調(diào)動基層軍醫(yī)為軍服務、特別是為基層服務的積極性,在技術(shù)職務和技術(shù)級別上適當放寬政策,增加其工作的動力;考慮發(fā)放崗位津貼,縮小他們與同行的收入差距。加強繼續(xù)教育,有計劃地選送醫(yī)療干部外出進修、入學深造、函授學習,提高其專業(yè)技術(shù)水平;并解決其家屬、子女就業(yè)、入學等問題,解除其后顧之憂,使其安心本職工作。在人員流動、物質(zhì)激勵、培訓、考評等方面對基層軍醫(yī)的激勵機制還應進行深層次的探討和研究。

5.3 改進繼續(xù)教育模式,確保基層軍醫(yī)可持續(xù)發(fā)展

基層軍醫(yī)的繼續(xù)教育主要分為在職培訓與依托院校的聯(lián)合培養(yǎng),聯(lián)合培養(yǎng)方面又分為進修與學歷培養(yǎng)兩部分,相關(guān)部門應當加強在崗在職培訓的力度,大力開展衛(wèi)生技術(shù)干部科技練兵活動,切實提高軍醫(yī)的實際操作能力和醫(yī)療技術(shù)水平;同時在與軍醫(yī)大學和醫(yī)院的雙向交流機制下,對基層軍醫(yī)進行適當?shù)穆?lián)合培養(yǎng)[8],進行有計劃的培訓的同時保證基層衛(wèi)生人力的數(shù)量和在位率,確保滿足完成基層衛(wèi)生服務工作的需要,使基層衛(wèi)生人力資源持續(xù)健康發(fā)展。

5.4 加強基層衛(wèi)生基礎建設,為更好地服務于基層官兵打下堅實基礎

一是要提高“硬件”建設標準。適當增加基層衛(wèi)生經(jīng)費投入,加強基層衛(wèi)生單位營房、病房及衛(wèi)生設施的建設。加快落實《師以下部隊基本衛(wèi)生裝備標準》,按照儀器設備的使用周期搞好更新?lián)Q代,保持設備完好率,增加新型、實用和先進性裝備。二是要搞好“軟件”建設。學習國外的基層衛(wèi)生工作方法及外軍基層衛(wèi)生工作的經(jīng)驗,消化吸收,制定出適合我國及我軍特色的先進的基層衛(wèi)生工作條例,形成規(guī)范化、科學化的管理模式。三是要拓寬人才建設思路,建立以士官為基礎的基層衛(wèi)生員隊伍。部隊編制體制改革后,基層部隊士官數(shù)量增大,士官服役年限長,素質(zhì)較高,能有效解決基層衛(wèi)生骨干技術(shù)力量缺乏的矛盾。可以通過多次業(yè)務培訓,使士官掌握常見病的基本診療手段和熟練的護理技術(shù),在偏遠連隊無上級醫(yī)療單位指導的情況下,能較好地處理一些常見病和突發(fā)情況,為后送贏得時間。

5.5 建立全科醫(yī)學服務模式,促進基層醫(yī)療服務全方位發(fā)展

隨著社會的發(fā)展,我軍基層部隊的疾病譜和衛(wèi)生服務需求也在改變,呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病成為基層官兵衛(wèi)生服務需求的主流,部隊的特殊性成為影響基層官兵健康的主要因素,對待這些疾病,需要進行長期的健康教育和健康促進;基層軍醫(yī)的職責也與城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生近似,承擔著基層部隊官兵的預防、醫(yī)療、保健任務,

現(xiàn)代基層衛(wèi)生事業(yè)也正朝著全科醫(yī)學理論指導的方向發(fā)展。

因此,培養(yǎng)一支以全科軍醫(yī)為骨干的基層衛(wèi)生人員,是基層部隊衛(wèi)生事業(yè)持久、深入、健康、全方位發(fā)展的重要保證。

[1] 吳春容,李俊偉 .全科醫(yī)學的基本概念(下)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1997,6:5-6.

[2] 鮑勇 .全科醫(yī)學教育的困惑和發(fā)展策略[J].全科醫(yī)學臨床與教育,2004,10(2):197-199.

[3] 馮青青,羅悅 .邊遠部隊醫(yī)療保障新模式的探索與研究[J].東南國防醫(yī)藥,2005,7(5):390.

[4] 張愛珍,余海 .浙江省開展全科醫(yī)學教育的實踐探索[J].中國全科醫(yī)學,2002,5(6):451-453.

[5] 羅德軍 .加強基層部隊醫(yī)療機構(gòu)建設的幾點做法[J].人民軍醫(yī),2005,48(9):548-549.

[6] 單文俊,程樹軍,羅強,等.加強基層衛(wèi)生機構(gòu)建設的做法[J].人民軍醫(yī),2006,49(5):303.

[7] 錢寧,杜雪平 .美國 Wisconsin大學醫(yī)學院與北京首都醫(yī)科大學的家庭醫(yī)生培訓情況比較[J].中華全科醫(yī)師雜志,2004,3(6):385.

[8] 吳瓊,丁杰 .緊密依托上級醫(yī)院積極推進基層醫(yī)療建設[J].華北國防醫(yī)藥,2005,17(2):144.

(本文編輯:施 莼)