微創治療椎體病變的護理

徐 陽,喬 帥

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)是在透視的監視下,向病灶內注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)的一種微創技術[1],而經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是在PVP基礎上發展起來的進行椎體重建、恢復椎體高度的新型介入治療技術。PVP和PKP主要用于治療椎體轉移瘤、骨髓瘤、血管瘤、椎體壓縮性骨折等脊椎病變,以減輕這些病變所致的頑固性疼痛和加固椎體。2008年11月—2009年5月,我科收治椎體良惡性疾病病人 40例,在數字減影血管造影(DSA)下行 PVP或PKP治療,效果滿意。現將護理介紹如下。

1 臨床資料

2008年11月—2009年5月本科收治椎體良惡性疾病病人40例,其中男17例,女23例,年齡28歲～84歲,平均 59.1歲。其中椎體轉移瘤21例,骨質疏松及外傷壓縮性骨折14例,椎體血管瘤5例。病人均有脊柱區域疼痛,31例臥床不能行走,有脊髓壓迫表現2例。按WHO分級[2]評估,Ⅰ級(輕度疼痛)2例,Ⅱ級(中度疼痛)23例,Ⅲ級(重度疼痛)15例。

2 治療及結果

選擇術式PVP或PKP,頸椎病變病人采用前外側入路,病人取仰臥位;胸腰椎病變的病人采用椎弓根入路,病人取俯臥位。常規穿刺區域消毒,用1%利多卡因局部麻醉。PVP者于透視下行經皮椎弓根穿刺,確定穿刺針到位后調配PMMA,抽取預計用量進行椎體內注射。PKP者根據病變程度進行單側或雙側穿刺,先以球囊進行椎體擴張重建,再注入PM MA。注入PMMA后將穿刺針退至骨皮質,插入針蕊,在PMMA硬化前拔針,局部包扎。40例病人共52個椎體行PVP或PKP手術。34例術后1 d～2 d離床活動。對鎮痛效果評估采用WHO標準[2],疼痛完全緩解者33例,部分緩解者 7例。2例 PVP術后出現肢體麻木疼痛感,1例PKP術中出現迷走神經反射癥狀,1例PKP術后出現尿潴留,對癥處理后緩解。無其他嚴重并發癥發生。2例腰椎轉移瘤PKP術前有脊髓壓迫表現,術后完全緩解。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 PVP和PKP是治療椎體壓縮塌陷病變的一種新型微創技術,病人和家屬對手術方法、治療過程都很陌生。29例病人因為治療費用高,對治療結果心存疑慮,擔心治療效果和手術的安全性。11例病人則因疼痛、活動受限等疾病的折磨而急于手術,存在盲從的心理。護士針對不同的心理狀態配合醫生給予病人及家屬心理疏導,消除不良情緒,積極地配合治療。

3.1.2 疼痛及皮膚護理 按 WHO分級評估,Ⅰ級(輕度疼痛)2例,Ⅱ級(中度疼痛)23例,Ⅲ級(重度疼痛)15例。對于輕度、中度疼痛病人給予暗示療法及分散注意力,重度疼痛影響休息和睡眠者采用藥物鎮痛治療。如氨酚羥考酮、鹽酸羥考酮片、嗎啡控釋片等。本組21例均臥床不能自主活動者,給予氣墊床保護皮膚,1 h～2 h協助翻身1次。2例院外發生壓瘡者(Ⅱ期),以安普貼(水膠體敷料)貼敷,氣墊床保護,1 h更換臥位1次,壓瘡1周～2周痊愈。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監測 術后給予心電血壓血氧監護。1例PKP病人手術將結束時出現迷走神經反射癥狀,心率血壓下降,心率降至60/min、血壓降至 70/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神萎靡、意識淡漠。立即給予靜脈補液,擴充血容量,回病房繼續給予補液,2 h生命體征逐漸恢復,3 d～4 d完全恢復到術前狀態。給予抗生素2d～3d預防感染,2例術后體溫37.5℃～38.0℃,考慮為骨水泥反應或術后腫瘤壞死吸收熱所致,3 d病人體溫恢復正常。

3.2.2 疼痛的觀察和護理 對PVP或PKP鎮痛效果的評估采用WHO標準[2],術后疼痛完全緩解33例,部分緩解7例。本組31例于術后4 h～6 h出現穿刺區酸痛、脹痛感,考慮與骨水泥聚合放熱有關,14例可忍受,未予處置,24 h緩解。7例疼痛難忍,給予口服止痛劑,止痛效果滿意。

3.2.3 康復鍛煉 骨水泥凝固后18 h才能達到最大硬度,因此,術后24 h病人臥床,6 h內軸向翻身,6 h～24 h可床上適度活動。24 h后離床活動,活動時避免作腰部前屈活動,注意安全,防止跌倒。指導病人床上進行直腿抬高鍛煉及腰背肌鍛煉。對于臥床時間超過1個月、全身狀態較差者適當延長離床活動的時間,行走時應有護士或家屬在旁守護。

3.2.4 并發癥的護理 有文獻報道[3-5],并發癥有神經損傷、脊髓受壓、肺栓塞、感染及骨水泥滲漏等。術后觀察穿刺部位有無紅、腫、疼痛和滲液情況,3例4 h內敷料有滲液,為淡黃色滲出液;1例滲液時間為3 d,為淡血性液體,無紅腫,局部壓迫,給予換藥,臥床休息,床上活動。觀察意識狀態、雙下肢肌力、感覺及排尿排便情況,均無異常。本組2例PVP術后出現肢體麻木疼痛感,術后第2天給予甘露醇250 mL靜脈輸注,當日癥狀緩解未再出現。1例PKP術后出現尿潴留,給予留置導尿,2周后癥狀緩解。本組無其他并發癥發生。

[1]陳碧珠.經皮椎體成形術病人的護理[J].家庭護士,2007,5(7C):25-26.

[2]World Health O rganization(WHO).Cancer pain relief and palliativecare:Report of a WHO expert committee[M].Geneva:World Health Organization,1990:1-75.

[3]Astacio S,Marchiori E,Gasparetto EL,et al.Percutaneous vertebrop1asty for vertebral osteoporotic fractures long term analysis[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65:482-487.

[4]Zheng ZM.The disaster complication of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty:Cement leakage and its prevention[J].National Medical Journal of China,2006,86(43):3027-3030.

[5]Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:Effect of preinjection gelfoam embolization[J].Spine,2006,31:915-916.