心臟直視手術后病人個體化液體入量指導方法的研究

丁艷瓊,康文斌,馮亞宇,郭俊艷

心臟直視手術后病人正確的液體管理對于維持良好循環狀態和減少呼吸系統并發癥起著重要作用[1]。心臟手術常受麻醉、體外循環造成的血液稀釋、失血、輸血、輸液等因素的影響,術后易造成病人體內水分過多,經常使用大量利尿劑,液體入量控制也較嚴格,這些措施又可導致脫水。目前護士在病人的攝入液量的指導方面往往充分強調限制水分攝入的意義,缺乏具體性及可操作性,因此病人往往是限水過度,造成過猶不及,可能對病人的早期恢復造成不利的影響,故心臟外科體外循環術后病人的液體管理是一個常見的護理難題。本研究旨在探尋個體化的病人攝入液量的具體指導方法,更好地促進病人的全面恢復,提高護理質量。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我科2008年11月—2009年9月風濕性心臟病體外循環直視手術后病人100例,排除標準:腎功能異常、發熱及腹瀉者。采用類實驗研究設計,將研究對象隨機分成兩組,個體化指導組50例,年齡58.2歲±4.9歲,男 17例,女 33例,心功能分級Ⅱ級11例,Ⅲ級33例,Ⅳ級6例;常規對照組50例。年齡 57.5歲±5.6歲,男15歲,女 35歲,心功能分級Ⅱ級9例,Ⅲ級36例,Ⅳ級5例。兩組年齡、性別等方面比較,差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 常規對照組:采用常規入量指導方法,病人手術后第4天、第5天返回普通病區,病區護士做術后指導時告知病人心臟手術后病人限制攝入水量的意義,囑其根據自身的口渴感覺狀況來適量飲水,少量多次,并避免短時間內大量飲水,告知飲水原則而對病人的總飲水量并無具體的規定。利用液體情況評估表在病人返回病區當日、第2天、第 4天、第6天分別評估病人體內液體情況并計分。個體化指導組:采用護理程序的方法來指導個體化液體入量。指導時機同常規對照組,成立飲水指導小組,統一培訓個體化液體入量指導。①病人液體狀況評估:制訂病人體內液體情況評估表,利用病人體內液體情況評估表在病人返回病區當日對病人進行評估并計分,評估內容包括病人口渴程度、舌苔、痰液情況、術前心功能分級、下肢水腫情況、眼眶眼瞼情況、皮膚彈性及血管活性藥多巴胺的使用8個項目,每個項目從輕至重4個級別分別計0分、1分、2分、3分。②液體入量計劃:根據評分情況制訂個體化液體入量指導方案。0分～8分為液體不足、輕度限水,攝入液量1 501 m L～2 000 mL;9分～16分為液體適中、中度限水,攝入液量1 001 mL～1 500 mL;17分～24分為液體偏多、重度限水,攝入液量700 mL～1 000 mL。以病人體重50 kg～60 kg為標準,體重每增加或減少10 kg,水量增加或減少250 mL～350 mL(此方案是參照正常成人每日液體入量為2 000 m L～2 500 m L[2],結合心臟手術后病人應適當限水的原則制訂的)。③實施:小組成員對病人液體情況評估后與病人一起制訂飲食計劃,計算食物含水量;根據病人限水類別,計算日指導飲水量,日指導飲水量=根據病人組別的總攝入量-食物含水量-病人靜脈液體量;指導具體的飲水頻次、量及時間。飲水分上午、下午、晚間3個時間段,各飲用計劃日飲水量的1/3。④評價再計劃:第2天、第 4天、第6天均評估病人體內液體情況并根據得分情況再次計劃指導入液量(按照②),然后再實施再評價。

1.2.2 觀察指標 在對病人實施不同液體入量指導前及后第2天、第 4天、第6天應用液體情況評估表進行評價病人體內的液體情況,分別統計出液體偏多、合適及不足的病人數;采用美國國立衛生研究院制訂的視覺評分法(visual analogue scale,VAS)測評病人的舒適度。具體測評方法:在白紙上畫一條長10 cm的粗直線,平分線段為10等份,從左至右依次標明0～10數字,并依次計為0分～10分,0分舒適,接近10分的方向為不舒適度逐漸增加,10分為極度不舒適。

1.2.3 統計學方法 將所收集的數據用SPSS 15.0進行統計學分析,計量資料用t檢驗,計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人干預前及干預后第2天、第4天、第 6天的液體情況(見表1)

表1 兩組病人指導前及干預后第2天、第4天第6天液體情況 例

表2 兩組病人干預前及干預后第2天、第4天、第6天的舒適度評分比較 分

2.2 兩組病人干預前及干預后第2天、第4天、第6天的舒適度評分比較(見表2)

2.3 兩組病人住院時間及恢復情況常規對照組和個體化指導組病人術后住院日分別為11.3 d±3.2 d和10.5 d±2.6d,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。常規對照組在病區內有1例出現室性心律失常,1例胸腔積液,1例腦栓塞;個體化指導組1例胸腔積液、1例心包積液,經積極治療后均順利出院。

3 討論

心臟體外循環直視術后病人早期由于體外循環后的血液稀釋作用使手術后大多數病人體內鈉和水過多。而體外循環引起的全身炎癥性反應會造成毛細血管漏出增加,液體會轉移至組織間隙,手術后24 h～48 h,機體全身性炎癥反應消退,滲漏至組織間隙的液體開始回吸收,血管內容量增加,故毛細血管滲漏停止、血流動力學穩定后一般進行積極的利尿[1,3]。心臟手術后一方面要保持適當的血容量,維持良好的灌注壓和心排血指數,保證心腎和其他重要臟器的灌注;另一方面在保持尿量滿意和血流動力學穩定的前提下應盡量減少補充液體,保持機體的“干燥狀態”,有利于組織間隙水腫的消除[4]。故心臟手術后病人維持適當的液體平衡是術后治療的一個重點,心臟手術后病人的飲水指導便是護理的一個難點問題。

3.1 個體化液體入量指導方法有效地保證了心臟手術后病人體內適當的液體量 心臟手術后從ICU返回病區的病人經常會問能喝多少水,護士在對病人飲水指導的問題上基本上是寧少勿多,缺乏科學性。而個體化攝入量指導方法是運用了護理程序這一科學的方法對病人進行飲水指導,即分為評估、計劃、實施、評價4個步驟,根據病人的個體情況,通過對病人體內液體情況連續、動態的評估,以正常成人每日攝入液量的80%為標準,不斷地調整指導液體入量,使其更加符合病人體內的實際情況,從而避免了對于病人限水過度的現象。通過研究發現,心臟手術第4天、第5天后從ICU返回病區的病人,當日通過液體量評估表評估的情況是大多數病人液體相對不足,表 1可以看出,常規對照組和個體化指導組液體不足人數分別是34例、32例,采用個體化指導方法組的病人第2天后再評估時體內液體情況是液體合適的人數明顯增加,到第6天病人體內液體情況評估時液體合適的人數達到47例,而液體偏多的例數變化不大,故個體化液體入量指導并沒有過多增加病人的容量負荷,而是有效地保證了心臟手術后病人體內適當的液體量。

3.2 個體化液體入量指導方法促進了病人的舒適 多項研究表明,口渴是心臟手術后病人最不適的主訴之一[5,6]。口渴的發生可能與血管內血容量不足、血漿滲透壓高及手術中麻醉藥物作用有關。心臟手術后早期液體入量限制較為嚴格,其目的是避免因液體量過多而加重心臟負荷,防止發生心功能不全等并發癥,故病人早期液體入量實行限制性政策,口渴造成病人的不適不能通過大量增加液體攝入來減輕。本組病人均是手術后第4天、第 5天后的病人,此時心臟手術后的水腫期已過,心功能已漸恢復,液體入量的控制可以適當放寬。表2顯示,個體化指導組病人的舒適度與常規對照組相比,在返回病區的第2天、第4天、第 6天明顯增加,這可能由于風濕性心臟病病人長期遭受疾病折磨,尤其是心功能不全的病人,手術前經常有不能平臥,夜不能寐的經歷,故可能病人手術后對于各項治療的依從性較好,對于護士常規飲水指導原則則是嚴格遵守,口渴引起的不適是能忍則忍,結果病人手術后往往是限水過渡。從表1可以看出,常規對照組病人第 2天、第 4天、第6天液體情況評價不足的人數均較高。而個體化指導組病人由于被告知了相對較為具體的飲水量及飲水頻次,病人第2天、第4天、第6天液體情況評價不足者顯著減少,個體化指導組病人由于在相對具體的液體入量指導下攝入了適量液體后可能從生理及心理整體上舒適感增加。

4 小結

通過本研究認為,以護理程序為指導思想的個體化液體入量指導方法有效地保證了心臟手術后病人體內適當的液體量,促進了病人的舒適,提高了病人的舒適度。

本研究的不足在于只從宏觀表相的角度研究了個體化液體入量指導方法對于保證病人體內適當的液量及提高舒適度兩方面的益處,而未能從微觀生理角度如腎功能、體力及全身狀況的恢復等方面進行研究個體化液體入量指導方法是否也具益處,且指導方法還可以細化,如分次飲水量、時間、頻次及飲不同溫度的水,可能也會有不同的效果;另外對于心臟手術后早期病人的飲水指導尚需進一步研究。

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