兒童型重癥肌無(wú)力病人行胸腺切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理1)

肖靜靜,杜 鵑

重癥肌無(wú)力(MG)是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。70%MG病人存在胸腺異常,其中10%～15%合并胸腺瘤。因此手術(shù)切除胸腺成為治療MG的首選治療手段[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,兒童型MG病人手術(shù)前癥狀持續(xù)越短,術(shù)后緩解率越高,且單純眼肌型療效優(yōu)于全身型,手術(shù)切除胸腺可阻止其向全身型發(fā)展[2]。因此胸腺切除術(shù)也成為目前治療兒童型MG的一種趨勢(shì),而被越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)可。但肺部感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后病人常發(fā)生肌無(wú)力危象,呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙和吞咽困難病人易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象的發(fā)生[3]。危象常發(fā)生在術(shù)后1周,與術(shù)后感染、咳痰無(wú)力、肺部感染、引流不暢、心理恐懼等關(guān)系密切,圍術(shù)期護(hù)理非常關(guān)鍵。現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年7月—2009年8月共有27例兒童型MG病人行胸腺切除術(shù),其中男15例,女12例;年齡 7歲～14歲,平均11.2歲;術(shù)前病程 1個(gè)月至 8年。按 Osserman臨床分型Ⅰ型(單純眼肌型)18例(66.7%),Ⅱ型(全身型)9例(33.3%)。

1.2 方法 27例患兒術(shù)前均口服溴吡斯的明控制癥狀,病情穩(wěn)定后施行手術(shù)。氣管插管復(fù)合全身麻醉后,采用胸骨正中下段10 cm以下皮膚小切口行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),切除全部胸腺及膈神經(jīng)前方的脂肪組織及淋巴結(jié),并徹底清掃兩側(cè)心膈角處的脂肪組織,切除范圍上至甲狀腺下極,下至心膈角兩側(cè)脂肪墊,打開(kāi)胸腔切除縱隔部分胸膜,常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。

1.3 療效評(píng)定 對(duì)27例患兒術(shù)后進(jìn)行門(mén)診、電話隨訪,觀察術(shù)后服藥情況及癥狀變化。隨訪時(shí)間為3個(gè)月～13個(gè)月,平均8個(gè)月。療效評(píng)定依據(jù)Monden提出的標(biāo)準(zhǔn),癥狀緩解:不用藥物、無(wú)癥狀或遺留輕微癥狀,能勝任日常工作和生活;改善:降低藥物劑量或臨床癥狀減輕;無(wú)變化:臨床癥狀無(wú)改變;惡化:藥物用量增加或癥狀加重,包括死亡。癥狀緩解與改善為治療有效。

2 結(jié)果

27例MG患兒胸腺切除術(shù)后完全緩解為13例,占48.2%;癥狀改善為7例,占25.9%;無(wú)變化為6例,占22.2%;惡化為1例,占3.7%;總有效率為 74.1%。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前教育 家長(zhǎng)在患兒心理指導(dǎo)中起著非常重要的作用。首先要做好家長(zhǎng)的工作,說(shuō)明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外,爭(zhēng)取得到最佳的配合。同時(shí)向患兒及家屬介紹手術(shù)的目的和意義,手術(shù)后怎樣配合才能早日恢復(fù)等,幫助患兒及家屬樹(shù)立信心,勇敢面對(duì)。另外要防止受涼、感冒,注意休息,避免過(guò)于疲勞,指導(dǎo)患兒練習(xí)床上大、小便等。

3.1.2 飲食護(hù)理 MG患兒常因延髓肌、喉頭肌受累引起咀嚼及吞咽困難,因此要給患兒充分的進(jìn)餐時(shí)間,同時(shí)給予高蛋白、高糖、高鎂、高鈣、低磷及富含維生素飲食,以改善肌肉疲勞,增強(qiáng)肌肉收縮能力,增強(qiáng)自身免疫力[4],為手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

3.1.3 呼吸道功能訓(xùn)練 患兒本身的肌無(wú)力及胸部手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)嚴(yán)重影響其術(shù)后呼吸及排痰功能,因此術(shù)前的呼吸功能訓(xùn)練非常重要。術(shù)前1周指導(dǎo)患兒練習(xí)有效咳嗽和深呼吸,囑患兒深吸氣用胸腹的力做最大咳嗽,做深呼吸運(yùn)動(dòng)和吹氣球訓(xùn)練,深呼吸時(shí)取坐位,全身放松作深吸氣,然后慢慢將氣呼出,以不疲勞為度。指導(dǎo)患兒做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)的練習(xí),改善肺功能及增加肺活量,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.4 用藥護(hù)理 術(shù)前遵醫(yī)囑按劑量準(zhǔn)確服用抗膽堿酯酶藥物,嚴(yán)格執(zhí)行給藥的時(shí)間和劑量,堅(jiān)持服藥到口,防止用量不足和過(guò)量[5],并注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。如有腹痛、腹瀉、唾液過(guò)多等,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,可以用阿托品對(duì)癥處理。對(duì)于延髓肌、咀嚼肌無(wú)力的患兒,應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況考慮餐前30 min～60 min服藥,以免因用藥過(guò)早、過(guò)晚造成咀嚼、吞咽困難,影響進(jìn)食。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 呼吸道護(hù)理

3.2.1.1 保持呼吸道通暢 術(shù)后患兒因術(shù)中氣管插管的刺激及口服抗膽堿酯酶藥物致呼吸道分泌物增加,應(yīng)及時(shí)清理,2h叩背排痰1次。叩背時(shí)護(hù)士手呈杯狀,自下而上,由外向內(nèi)叩擊,力度適中,叩背太重患兒因傷口疼痛會(huì)哭鬧從而拒絕,太輕起不到作用,邊叩擊邊鼓勵(lì)、誘導(dǎo)患兒連續(xù)咳嗽,直至將痰咳出。

3.2.1.2 霧化吸入 術(shù)后常規(guī)用氨溴索、地塞米松、糜蛋白酶等藥物行霧化吸入,以減輕呼吸道水腫,稀釋痰液,每日4次～6次,霧化吸入后要及時(shí)叩背排痰。

3.2.2 有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后患兒常因傷口疼痛而煩躁不安,不配合護(hù)理,因懼怕疼痛而抑制深呼吸及咳嗽,不利于氣體交換和分泌物的排除,因此有效鎮(zhèn)痛非常關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)重視患兒疼痛及不適主訴,可借助止痛泵止痛,也可以教會(huì)患兒腹式呼吸,同時(shí)安慰、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)強(qiáng)面對(duì),咳嗽時(shí)幫助患兒按壓傷口以減輕疼痛,必要時(shí)給予吸痰。

3.2.3 引流管護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。患兒回到監(jiān)護(hù)室后,護(hù)士應(yīng)仔細(xì)了解術(shù)中出血情況,用膠布在水封瓶的水位線做記號(hào),如果術(shù)后引流出的血性液體1 h超過(guò)200 mL或3 h超過(guò)600 mL應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。引流管應(yīng)妥善固定,置于患兒臂下,固定在床單上,并留有余地,水封瓶保持在床面以下,1 h擠壓管道1次,擠壓時(shí)應(yīng)用2把止血鉗夾閉管道。護(hù)士不僅要觀察引流液的量,還應(yīng)觀察引流液的性質(zhì)及傷口的出血情況,班班交接,認(rèn)真記錄、總結(jié)。

3.2.4 心理護(hù)理 術(shù)后患兒進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室(NICU),由于無(wú)家屬陪伴,環(huán)境陌生及傷口疼痛、引流管致活動(dòng)受限、NICU內(nèi)各種儀器的報(bào)警聲等,多種因素的影響使其感到緊張與不適,呼吸困難加重。術(shù)后24 h～48 h是肌無(wú)力危象多發(fā)的時(shí)間,護(hù)士應(yīng)做好耐心細(xì)致的護(hù)理,實(shí)施一對(duì)一照顧,患兒煩躁、哭鬧時(shí),及時(shí)安慰、鼓勵(lì),也可用食品、玩具轉(zhuǎn)移注意力,順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

3.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h患兒可以進(jìn)食,開(kāi)始時(shí)以清淡、易消化為主,可根據(jù)患兒的病情特點(diǎn)及要求選擇食物。配合抗膽堿酯酶藥安排進(jìn)食時(shí)間,喂食時(shí)應(yīng)耐心,不可催促患兒,以免引起嗆咳。本組有2例患兒因進(jìn)食困難,不能滿足術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求,給予鼻飼管喂食。

3.2.6 病情觀察及用藥護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化,常規(guī)給予心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè),特別注意呼吸的頻率及深度,給予持續(xù)吸氧,根據(jù)患兒呼吸情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量,2 L/min～5 L/min。床旁備好插管用物、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)包等,一旦發(fā)現(xiàn)患兒呼吸費(fèi)力,血氧飽和度持續(xù)下降,大汗淋漓,煩躁不安,心率增快,口腔及呼吸道分泌物多而無(wú)力咳出,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后6 h患兒完全清醒的情況下開(kāi)始服用抗膽堿酯酶藥物,根據(jù)受累肌群選擇服藥的時(shí)間,如果術(shù)前用藥量較大,可遵醫(yī)囑適當(dāng)減少用藥量。

3.2.7 生活護(hù)理 因氣管插管的刺激及抗膽堿酯酶藥物的作用,患兒口腔分泌物較多,應(yīng)及時(shí)清理,術(shù)后6 h可以協(xié)助患兒取半臥位或坐位,有助于有效咳嗽、叩背排痰,還有利于傷口滲出液的引流。患兒也常因疼痛不愿意采取坐位,護(hù)士應(yīng)耐心勸說(shuō),取得配合。

4 小結(jié)

MG病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肌無(wú)力危象,在MG死亡的病例中70%是由肌無(wú)力危象造成的。胸腺切除術(shù)作為治療MG的手段,目前臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用,但圍術(shù)期MG危象的發(fā)生率為14%～20%,嚴(yán)重影響手術(shù)療效。而圍術(shù)期護(hù)理得當(dāng)與否,是決定病人能否順利度過(guò)圍術(shù)期、避免危象發(fā)生的關(guān)鍵。因此注重肌無(wú)力病人圍術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。但因疾病本身的特點(diǎn),決定其圍術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)不同。本科室重點(diǎn)對(duì)可能誘發(fā)危象的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理,制訂合理的術(shù)前術(shù)后護(hù)理方案,以保證手術(shù)療效,有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。臨床觀察也表明,實(shí)施規(guī)范化護(hù)理后,27例患兒行胸腺切除術(shù)后,無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染,無(wú)一例發(fā)生危象,均痊愈出院,術(shù)后1年有效率達(dá)74.1%。

術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)為呼吸肌功能鍛煉和合理服藥。MG病人不同于其他病種,其病變可能累及呼吸肌,比其他病人更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,因此術(shù)前進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉顯得尤為重要,包括指導(dǎo)患兒咳嗽、排痰、深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)的練習(xí),改善肺功能及增加肺活量,以減少術(shù)后肺部感染及呼吸肌無(wú)力的發(fā)生。另外,術(shù)前合理服藥是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵,做好用藥護(hù)理也是術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。MG藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素兩大類。對(duì)于服用膽堿酯酶抑制劑病人應(yīng)關(guān)注其服用量、起效持續(xù)時(shí)間及可能出現(xiàn)的副反應(yīng),觀察有無(wú)膽堿能危象的發(fā)生。而對(duì)于服用糖皮質(zhì)激素的病人,因病人在用藥的1周內(nèi)MG癥狀可能加重,護(hù)理的重點(diǎn)在于觀察其病變肌肉的無(wú)力嚴(yán)重程度。

術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為呼吸道的管理和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力危象。MG病人呼吸道的管理貫穿于圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程中。術(shù)后患兒因呼吸道分泌物增多,加上手術(shù)疼痛致患兒主動(dòng)咳嗽和深呼吸動(dòng)作減少,不利于分泌物的排出,誘發(fā)肺部感染,加重MG癥狀,因此呼吸道的管理尤為重要。我們對(duì)術(shù)后患兒重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道的濕化、呼吸道分泌物的清除等護(hù)理,有效地維持呼吸道的通暢。同時(shí)密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力危象,重點(diǎn)關(guān)注肌無(wú)力癥狀(依據(jù)眼外肌、延髓肌、咀嚼肌、呼吸肌的不同受累情況分別觀察),呼吸道分泌物的量、瞳孔、心率、血氧飽和度等指標(biāo)的觀察,及早發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力危象,為搶救治療做好準(zhǔn)備。掌握好MG圍術(shù)期護(hù)理的要點(diǎn),可有效的控制疾病的發(fā)展,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,達(dá)到預(yù)期的療效。

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