經橈動脈入路冠狀動脈介入診療術后并發癥的觀察及護理

楊 苓,汪淼芹,方 杰

經橈動脈行冠狀動脈介入診療技術已成功用于臨床,為微創性治療,恢復快,痛苦小,但介入治療畢竟是一種創傷性治療措施,不可避免發生一些并發癥,輕者影響治療的繼續進行,重者導致肢體缺血性壞死,甚至造成病人死亡。臨床上應充分認識發生并發癥的危險因素,積極預防并發癥的發生,消除或減輕并發癥的危害,是臨床護理人員必須認真對待的問題。現將 2007年 1月—2009年12月在我院接受經橈動脈冠狀動脈造影和/或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的病人1 050例術后并發癥及其護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2007年1月—2009年12月1 050例在我院接受經橈動脈冠狀動脈造影和/或PCI的病人,其中行冠狀動脈造影687例,經皮冠狀動脈成形+支架植入術363例,有43例病人經橈動脈穿刺后發生了不同程度的并發癥,局部滲血及皮下血腫31例,前臂張力性血腫2例,假性動脈瘤3例,橈動脈血栓5例,橈動脈痙攣2例,其中男27例,女 16例,年齡 58歲～88歲。術前常規行Allen's試驗,正常者入選。

1.2 方法

1.2.1 橈動脈檢查 所有病人術前行Allen's試驗,術者用雙手同時壓迫橈動脈和尺動脈,讓病人反復握拳、放松,重復5次～7次至手掌變白,然后開放尺動脈,如手掌顏色在10 s內迅速由白變紅或恢復正常,則 Allen's試驗陽性,是橈動脈穿刺的適應證。

1.2.2 橈動脈穿刺方法 常規消毒鋪巾,為操作方便通常選擇右橈動脈為穿刺點,病人平臥,手臂自然外伸、外展,保持手心朝上擺放于血管造影機的臂托上,并將手腕部適當墊起,以利于暴露穿刺部位。1%利多卡因局部麻醉,橈動脈穿刺成功后置入6F或5F動脈鞘,選用6F或5F造影導管,指引導管行冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈成形或支架植入術。術畢拔出橈動脈鞘,折疊紗布覆蓋傷口,彈力繃帶加壓包扎,或橈動脈止血帶壓迫止血,腕關節制動6 h～12 h,僅冠狀動脈造影者2 h后解除繃帶,行PCI者4 h松彈力繃帶。病人可下床活動,無需臥床休息。

2 結果

本組病人完成冠狀動脈造影687例(65.40%),經皮冠狀動脈成形+支架植入術363例(34.60%),橈動脈穿刺失敗32例(0.30%),橈動脈穿刺成功率(97.00%),橈動脈持續痙攣無法到位9例(0.09%),穿刺失敗的病人改肱動脈或股動脈入路手術成功。本組病人有43例術后出現了不同程度的并發癥(0.41%),其中局部滲血及皮下血腫31例(0.30%),前臂張力性血腫2例(0.02%),假性動脈瘤3例(0.03%),橈動脈血栓5例(0.05%),橈動脈痙攣 2例(0.02%)。

3 護理

3.1 術前常規護理

3.1.1 心理護理 向病人說明手術的目的、方法、注意事項及手術的全過程,告知病人在局部麻醉下接受手術,以消除病人的緊張情緒,避免不良刺激。

3.1.2 常規檢查 常規心電圖、血生化、血常規、凝血四項及血型等。

3.1.3 術前準備 右上肢備皮,雙腹股溝及會陰部備皮備用,做碘過敏試驗,口服抗血小板藥物,訓練病人有效的咳嗽、深呼吸及屏氣,以利術中配合醫生操作。術前晚上予阿普唑侖口服,術晨可進食。但無過飽。術前予地西泮肌肉注射。入室前囑病人排空膀胱,并在其右下肢留置導管針,保留靜脈通道通暢。

3.1.4 橈動脈路徑血管、皮膚的護理入院時即采取保護措施,嚴防橈動脈路徑皮下出血,藥液滲漏、腫脹、機械性或化學性靜脈炎、血管或皮膚破損、炎癥等,禁忌在術肢及其手部穿刺、注射、置管、輸液;仔細清潔雙側手及腋下區域皮膚,有蚊季節囑病人穿長袖衣服,以防蚊叮,且避免抓撓、磕撞、受損及感染等。

3.2 術后護理

3.2.1 術后常規護理 心電監護6 h～24 h,密切觀察心律、心率、血壓等生命體征。

3.2.2 穿刺處局部觀察及護理

3.2.2.1 局部觀察 觀察穿刺處敷料是否干燥固定,局部有無滲血、滲液的情況。觀察橈動脈搏動是否良好、右手皮膚溫度、皮膚顏色、手指活動度等情況;如果病人訴手指麻木、穿刺口疼痛、手指顏色發紫、冰涼、手部浮腫,提示包扎過緊,可予放氣3 mL～4 mL;如穿刺局部有出血、滲血或出現皮下出血,提示包扎過松或位置不正確應該及時調整或者重新加壓包扎;如病人訴疼痛難忍,就要引起注意,是否因拔出鞘管導致橈動脈撕裂,立即給予對癥處理,防止并發癥的發生。

3.2.2.2 橈動脈止血帶的護理 橈動脈止血帶(氣囊12 mL～15 mL氣體)壓迫包扎后,常規于2 h放氣 5 mL,一般于4 h～6 h取下橈動脈止血帶,再用彈力繃帶包扎24 h。

3.2.3 手部護理 術后用皮尺測量腕圍,如果在短時間內腕圍突然增大,提示有出血或靜脈回流障礙的可能,立即尋找原因給予對癥處理;手臂墊高或上舉,減少因靜脈回流不暢致手部腫脹及病人不適;避免在穿刺側肢體行血壓監測,以免加重手部腫脹;還應避免在穿刺側行靜脈輸液或者采血,以免腫脹加重或者難以正確判斷因滲漏引起腫脹或出血所致腫脹。

3.3 術后并發癥的護理

3.3.1 局部滲血、皮下血腫及前臂張力性血腫的護理 如橈動脈穿刺處敷料有滲血、滲液,穿刺局部有皮下出血及血腫,穿刺側肢體腫脹等。應立即報告醫生,重新加壓包扎。嚴密觀察病情,尤其是血壓、心率;腕部制動;隨時觀察穿刺處敷料顏色,2 h后再次檢查,如不能確定止血是否徹底應在血管超聲多普勒下進行壓迫止血;出血較多者,應暫停使用抗凝藥物;如血壓高引起的出血,應進行降壓治療;皮下出血一般可于2周～4周自行吸收,必要時給予理療促進血腫吸收;前臂張力性血腫肢體腫脹嚴重,可在腫脹最明顯處行局部穿刺抽液,或重新壓迫止血,冰袋或50%硫酸鎂冷敷并抬高患肢。如前臂的張力過高或有手部缺血跡象,立即請外科切開處理,謹防骨筋膜腔綜合征。引起手部缺血甚至壞死。

3.3.2 橈動脈血栓的護理 橈動脈血栓形成是由于術后壓迫時間過長、壓力過大、術前肝素用量不足、反復穿刺損傷血管壁等因素引起,因此在加壓的過程中保證無出血的前提下施加最小的壓力,常規4 h～6 h取下橈動脈止血帶。如穿刺側手指出現麻木、感覺、活動障礙等,應常規行血管超聲檢查。發現橈動脈血栓,應首先檢查抗凝劑的應用情況,遵醫囑準確及時的使用抗凝藥物。局部可用橈動脈止血帶壓迫尺動脈,使橈動脈內血流沖擊力增大,避免血栓的進一步發展,同時還可以使較小的血栓沖散。此外,采用局部理療,頻譜儀局部照射,濕熱敷等。

3.3.3 橈動脈痙攣的護理 如病人感覺前臂疼痛、脹感,術者感覺導絲、導管操作困難。拔出鞘管時病人出現劇烈疼痛。反復橈動脈穿刺及病人緊張可引起橈動脈痙攣,因此術前應給病人作好解釋工作,消除緊張情緒,穿刺時應盡量一次成功,如穿刺失敗,應休息片刻,待痙攣緩解后再穿刺。穿刺成功置入鞘管后,向橈動脈內注射硝酸甘油和維拉帕米,放置導引管時操作輕柔可減少痙攣的機會。在進行導管操作的過程中,如阻力增加提示橈動脈痙攣,應暫停操作,并向橈動脈內注射硝酸甘油和維拉帕米或地爾硫卓以緩解痙攣。如嚴重痙攣,可改其他途徑進行手術。橈動脈痙攣引起導管拔除困難,術后可以給予安定,讓病人充分休息,待痙攣緩解后將導管拔除,切忌粗暴拔除,以免引起嚴重后果。

3.3.4 假性動脈瘤的護理 如穿刺部位出現了腫塊、局部疼痛、觸診有搏動感及震顫、聽診有血管雜音即假性動脈瘤形成。首先徒手局部壓迫,加壓包扎,穿刺肢體制動。超聲引導下假腔內注射凝血酶,同時觀察病情,如無異常局部加壓包扎。如瘤腔較大可轉外科手術修復。

3.4 健康教育 術后囑病人保持術側上肢背屈位,避免屈腕動作,6 h后可拆除止血帶,保持穿刺部位的干燥、清潔,防止在出血或穿刺部位的感染;術后還應囑病人多飲水,以促進造影劑的排泄。穿刺側肢體6個月內不要提取重物,防止出血,局部有異常時應立即就醫。按時服用抗凝藥物,定時門診復查,控制冠心病危險因素。

4 討論

冠狀動脈介入診療具有創傷小,安全性高的優點,傳統方法是采用經皮穿刺股動脈入路。但此法需要病人24 h臥床,易發尿潴留、腰酸背痛、穿刺部位出血等并發癥。增加病人的痛苦,延長了住院時間[1]。特別對年齡大、腰部疾病、肥胖者及不習慣于床上大小便者多有不利。由于橈動脈周圍沒有重要的血管和神經,所以穿刺的成功率高,并且具有損傷小,恢復快、住院時間短、經濟負擔輕及周圍血管并發癥少等優點[2,3]。病人術后無需制動臥床,尤其對于因有腰椎病變或伴有心功能不全不能較長時間臥床者和部分病人因骨關節或股髂動脈疾病經股動脈入路插入導管困難的病人有其獨特優勢,病人更易接受,因此經橈動脈入路行冠狀動脈介入并發癥少,病人術后即可下床活動,縮短了住院時間,減少了住院費用,易于護理,提高了護士工作效率[2]。不失為是一條安全可行的冠狀動脈介入診療新途徑。

橈動脈穿刺成功是經橈動脈介入得以完成的關鍵,一般說來,初學者穿刺失敗率高,有研究發現,約3%的病人穿刺未成功,發生在術者橈動脈穿刺學習期[4]。因此經橈動脈冠狀動脈介入對術者要求高,需要技巧和經驗的積累。為了保證經橈動脈入路行冠狀動脈介入的順利進行,讓病人術后能盡早的活動減少并發癥,在術前必須要有充分的術前準備,術后其手部的觀察及護理尤為重要。對于常見的并發癥,要熟悉其臨床表現,有針對性的觀察及預防性的護理,對于防止并發癥的發生起到不可缺少的作用。從而提高手術成功率,杜絕并發癥給病人帶來不良后果,提高護理質量。

[1]陳萬強,薛成相,張紅賓,等.經橈動脈途徑進行冠狀動脈介入治療的臨床應用[J].中國急救醫學,2004,24(1B):59-60.

[2]金琳,秦發偉,姜風華,等.經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療術40例護理體會[J].山東醫藥,2004,44(2B):37.

[3]劉書紅.經橈動脈行冠狀動脈介入的護理10例[J].實用護理雜志,2003,19(8B):226.

[4]戴軍,姚民,喬樹賓,等.經右橈動脈行冠狀動脈造影3 005例——操作失敗及并發癥原因分析[J].中國循環雜志,2004,19(3):175-177.