妊娠期糖尿病病人常見心理問題及干預研究進展

張 琳,李明子

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生或發現的不同程度的糖代謝異常。隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變,其發病率逐年增加。各國報道的發病率為1%～14%[1],目前中國GDM的發病率為3%～5%[2]。GDM屬于產科高危妊娠,如控制不良可導致母嬰不良妊娠結局,其對母嬰機體的危害已得到廣泛重視。近年來,隨著GDM發病率的增加,GDM病人的心理問題也逐漸得到了關注,其中以焦慮和抑郁最為常見。

1 GDM病人焦慮和抑郁現狀

1.1 焦慮 焦慮(anxiety)是一種不愉快的情感狀態及情感體驗,通過情緒調節的中樞機制表現為行為或交感神經內分泌系統產生的各種反應;嚴重者以廣泛和持續性焦慮及反復發作的驚恐不安為主要特征,稱為焦慮癥,往往伴有自主神經功能紊亂。當前多項研究顯示,GDM病人焦慮情緒有較高的發生率。劉彥君等[3]應用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)對新診斷的GDM病人85例及正常孕婦54例進行調查發現,GDM病人在確診的最初2周焦慮情緒的發生率高達44.7%,顯著高于正常孕婦(37.0%),該研究同時顯示焦慮的GDM孕婦與非焦慮的GDM孕婦相比,雖然口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果胰島素水平無顯著差異,但是0 min、60 min、120 min血糖水平很高,提示前者的病情相對嚴重,可能與焦慮情緒的產生有一定關系。楊美潔等[4]應用狀態-特質焦慮問卷對50例GDM孕婦進行調查,結果顯示GDM孕婦STAI評分為30分～53分(40.96分±5.48分),與常模(38.97分±8.45分)比較,差異有統計學意義(P＜0.05),提示GDM孕婦焦慮評分顯著高于正常人。王蔚軍等[5]對43例GDM孕婦和74例正常孕婦進行病例對照研究,采集兩組孕婦的一般資料,并以漢密頓焦慮量表(HAMA)評定焦慮癥狀,發現GDM孕婦焦慮癥狀的發生率(25.6%)顯著高于正常孕婦(10.8%)。孫江川等[6]對60例GDM住院病人及188例無妊娠合并癥病人用SAS進行問卷調查發現,GDM病人SAS總分明顯高于正常待產孕婦(P＜0.001)。梁海英等[7]應用SAS調查了 180例GDM病人及186例正常產婦,結果顯示病例組中存在焦慮和抑郁情緒者多于正常組。國外 Danielle等[8]通過對 50例GDM孕婦和GT(糖耐受)孕婦應用ST AI調查,指出新近診斷的GDM孕婦在妊娠前兩個時期比非GDM孕婦有較高水平的焦慮狀態。上述研究提示,焦慮是GDM病人普遍存在的心理問題,需要醫護人員給予一定的關注。

1.2 抑郁 抑郁是一種復雜的復合情緒,主要包含著痛苦,并依著不同情況而合并誘發憤怒、悲傷、憂愁、自罪感、羞愧等情緒,它比任何單一負性情緒體驗更為強烈和持久。抑郁輕則表現為郁悶,重則為憂郁,但均可屬于正常范圍,而在嚴重情況下則會轉變為病態[9],從而對機體產生多方面的負性影響。宋曉菲等[10]采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)對GDM病人50例和正常孕婦54例進行調查,結果顯示GDM病人抑郁患病率達22%,遠高于普通孕婦7.4%。而GDM病人中抑郁組的心率、尿微量白蛋白肌酐比(A/C)均顯著高于非抑郁組,而三酰甘油、超敏C-反應蛋白(sCRP)、糖化血紅蛋白高于非抑郁組,差異無統計學意義,但呈線性相關趨勢;抑郁組空腹及服糖后2 h后胰島素水平低于無抑郁組,差異無統計學意義,而服糖1 h胰島素水平明顯降低;抑郁組孕婦分娩的新生兒體重較輕,臍帶相對較短;此外SDS評分與A/C成正相關。研究表明抑郁的GDM孕婦與非抑郁的GDM孕婦相比,代謝狀況、胰島功能更差,妊娠結局不良。王蔚軍等[5]的研究應用了漢密頓抑郁量表(HAMD)進行測評,結果顯示GDM病人組與正常孕婦組抑郁癥狀的發生率無統計學意義,但處于較高水平(25.6%)。孫江川等[6]的研究也發現,GDM病人SDS評分明顯高于正常待產孕婦(P＜0.001),從而顯示GDM病人有一定的抑郁癥狀。相似結果在梁海英等[7]的研究中也有報道。上述研究顯示,抑郁情緒對GDM病人病情和預后的影響更為嚴重,更需要全面的干預。

2 GDM病人焦慮和抑郁產生原因

研究發現,GDM病人焦慮和抑郁的產生原因是復雜的,與應激、病人對疾病的認知以及GDM篩查、診斷對病人產生的心理壓力等均有密切關系。

2.1 應激與焦慮 “應激”理論于1950年由Selye提出,而直接由心理社會因素造成的應激為心理社會應激。心理社會應激或生活事件也被認為是與糖尿病發生有關的因素之一,蔡太生等[11]的研究支持了這一觀點。繆春紅[12]分析糖尿病的診斷、住院以及疾病本身給病人帶來的軀體不適及消極的生活事件是導致糖尿病病人產生心理社會應激的應激源。針對GDM與應激的相關研究中,李平[13]使用A型行為、生活事件和狀態-特質焦慮問卷,采用病例對照的方法對40例GDM病人和40例正常孕婦進行調查,研究心理社會應激及應激性遞質與GDM的關系。調查結果顯示,A型行為、緊張性生活事件即應激及焦慮情緒增加了GDM發生的危險性(A型行為OR值為4.31,95%CI為1.73～10.76;生活事件OR值為2.5,95%CI為1.12～ 5.58;狀態焦慮OR值為 5.48,95%CI為2.031～4.80;特質焦慮OR值為3.12,95%CI為1.51～8.43),從而表明心理社會應激的存在可以造成病人的緊張焦慮狀態,使GDM的發生危險增加。

2.2 GDM病人既往史、對疾病的認知等因素與心理問題產生有關 GDM病人同時體驗著妊娠和糖尿病兩種機體變化狀態,很容易產生焦慮、抑郁等心理問題,繼而可引起體內激素水平失衡,生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應激性激素分泌增加,進一步引起血糖增高,使GDM病人陷入惡性循環之中,對病人的妊娠結局、血糖控制、產后機體恢復等產生嚴重影響。楊美潔等[4]的研究認為,GDM可能導致的不良妊娠結果會引起孕婦焦慮。劉彥君等[3,10]的研究均認為,GDM孕婦焦慮的原因依次為“血糖監測麻煩”“注射胰島素感到恐懼”“會導致并發癥”“糖尿病有遺傳性”“治療費用高”“血糖監測費錢”。劉彥君等[3]的研究中SAS分值與病人認為“接受糖尿病教育浪費時間”“擔心影響家庭關系”“血糖監測費錢”等呈正相關。宋曉菲等[10]的研究顯示SDS分值除了與上述變量外,還與注射胰島素感到恐懼有關。孫江川等[6]調查的60例GDM病人中,有不良孕產史者(22例)SDS評分明顯高于正常生育史者(38例),而SAS得分兩組差異無統計學意義,提示不良孕產史與GDM病人抑郁程度有關,而與焦慮程度無明顯關系;而高齡初產婦GDM病人的SAS及SDS得分明顯高于其他GDM病人,此結果也提示高齡初產婦作為一個對妊娠期望值較高的特殊群體,GDM的發生及其可能帶來的不良妊娠結局與其負性情緒的產生高度相關。鄧凌等[14]對15例GDM病人使用胰島素泵強化治療存在的問題進行回顧總結,發現15例病人均有不同程度的焦慮,原因主要是擔心胰島素泵治療會損傷胎兒、低血糖對胎兒生長發育產生不利影響及自身會出現胰島素依賴等。上述研究從不同角度說明,GDM病人對疾病發生發展及預后及相關治療的認知與其焦慮抑郁情緒的出現密切相關,提示醫護人員應有針對性地對病人進行健康宣教和心理疏導。

2.3 GDM篩查、診斷對病人心理的影響 針對GDM的篩查對病人的影響,國內外研究有較大分歧。如前所述,劉彥君等[3]的調查發現,GDM病人在確診的最初2周焦慮情緒的發生率高達44.7%,顯著高于正常孕婦(37.0%),可知GDM診斷的陽性結果使病人產生了一定的心理壓力,與焦慮情緒的出現密切相關。而Rumbold等[15]對158例澳大利亞孕婦前瞻性調查中則顯示,雖然GDM篩查結果陽性而后期診斷結果陰性的孕婦存在一定程度的焦慮,所有受檢孕婦在整個孕程中焦慮水平沒有明顯改變,即GDM篩查結果陽性的孕婦與結果陰性者在篩查前后及懷孕過程中焦慮和抑郁情緒狀態的比較沒有顯著差異,GDM篩查不會導致孕婦焦慮和抑郁情緒。Langer等[16]對1 000例GDM孕婦隨機對照研究則顯示,經過治療護理干預適當的指導和調整,GDM診斷和強化治療過程不會導致或加重病人的焦慮和抑郁情緒。國內外研究存在差異,可能與所調查群體、調查方法不同有關,其原因需要進一步的研究。

3 GDM病人心理問題干預方法的相關研究

3.1 健康教育 健康教育(health education)是將一切影響個人、社會、種族的健康習慣、態度及知識的經驗總合,通過信息傳播和行為干預,幫助個人和群體掌握衛生保健知識、樹立健康觀念,自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程[17]。健康教育是GDM治療的重要組成部分,如前所述,GDM孕婦心理問題的產生重要的原因之一在于對病情、相關診療和護理過程缺乏了解。胡翠月等[18]研究表明,持續關愛式健康教育模式,即給予GDM病人主動、持續、集宣教與心理護理于一體的健康教育模式,可以有效改善孕婦的焦慮、抑郁情緒。

3.2 認知行為療法 認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。該方法在減輕或消除糖尿病病人不良情緒的方法中已有應用,D'Arr-i go[19]曾報道,美國華盛頓大學和退伍軍人醫療中心(university of washington and the veterans affairs medical center)的研究人員應用CBT方法治療42例糖尿病病人的抑郁癥。此研究中,所有糖尿病病人均接受常規的糖尿病健康教育,如自我管理技術等;其中20例病人每周還接受1 h的CBT治療,包括3個途徑:使病人重新參與愉快的社會和集體活動、教給病人應對應激的技術以及識別并以正確、適應性和有益的觀念取代不良認知的方法。10周后,CBT治療組85.0%的病人抑郁癥狀消退,而非CBT組癥狀消退率只有27.3%,且血糖控制優于后者。在6個月的隨訪中,CBT治療組整體癥狀消退情況也優于非CBT組。Peyrot等[20]指出,CBT治療可以使病人找到更積極、現實的視角面對由糖尿病引起的各種問題,進而實踐應用合理的觀念,達到減輕痛苦、增強治療動機、促進積極的自我護理的目的。張艷等[21]應用認知行為療法中的合理情緒療法(rational emotion therapy,RET)對 36例2型糖尿病病人進行為期3個月的跟蹤治療觀察,結果表明,RET治療改善了病人防御方式,進而緩解了病人的焦慮情緒。劉笑蘭[22]同樣應用RET方法對1例1型糖尿病胰島素自殺病人進行心理康復輔導,在經過心理診斷、領悟、修通、傾聽、與家屬溝通和再教育幾個階段的治療后,病人變得熱情開朗,主動與醫護人員交流,出院前SCL-90測評結果顯示所有因子分值均下降,明顯低于治療前。CBT方法在心理咨詢和治療中頗為常見,對臨床醫護人員減輕及消除GDM病人焦慮抑郁情緒有一定啟示。

3.3 放松療法 放松療法(relaxation therapy)也稱為放松訓練(relaxation exercise)、松弛療法,是由行為醫學領域發展而來的一種治療方法,是通過一些固定的程式使人達到身體放松狀態,從而達到心理上的松弛[23]。常用的放松療法有漸進性肌肉松弛方法、引導想象、沉思等以及由其演變而來的生物反饋放松訓練、漂浮療法等,深呼吸、音樂、按摩、太極拳、瑜伽功等也可作為放松的技巧選擇使用。季建林[24]指出,放松不僅能從心理上減輕緊張和降低警覺水平,而且在生理上能調節心率和呼吸、降低血壓和舒張外周血管。目前放松治療已廣泛的應用于臨床慢性疾病特別是糖尿病領域。朱熊兆等[25]對59例2型糖尿病病人應用生物反饋放松訓練,明顯減輕了病人的焦慮情緒,有降低應激水平的作用。任梅芳等[26]應用放松療法中的肌肉松弛方法和音樂療法輔助治療糖尿病病人的心理問題亦取得了明顯效果。周晶等[27]的研究中,治療組糖尿病病人每周進行30 min的集體音樂治療,之后進行個人治療,持續3個月,其焦慮抑郁情緒比單純接受糖尿病教育的對照組得到了更多的緩解。

3.4 運動療法 運動療法(movement therapy)又稱體育療法、醫療體育,是借助于運動來使病人調節身心、恢復健康和勞動能力的一種方法。國內外研究已證實,運動在改善焦慮抑郁等不良心理情緒狀態方面有獨特的作用。在糖尿病領域中,趙軍[28]研究發現,有計劃的有氧運動能全面改善糖尿病病人機體功能,重新整合神經內分泌調節,使其產生積極的心理效應。GDM病人由于處在妊娠和糖尿病的雙重影響下,運動的行為受到很大的限制,Downs等[29]研究發現,GDM病人更關注運動對控制血糖和體重的作用,而對運動可以改善應激與焦慮情緒、降低2型糖尿病的發生作用認識不足,不能進行有效適量的運動。研究者建議衛生保健人員應制定有效的運動治療干預計劃,全面解釋運動鍛煉的益處,增強GDM病人鍛煉信念,增進其整體康復。

3.5 集體心理治療 又稱為團體心理治療(group psychotherapy),是將心理治療原理同時應用于一組人中,通過他們之間的相互影響而達到治療目的的心理治療方法。胡佩誠等[30]將35例糖尿病病人分為治療組和對照組,前者采用以合理情緒療法為主的集體心理治療結合藥物治療,后者單純采用藥物治療。研究結果顯示,95%的病人認為通過集體心理治療可以使血糖下降、生活質量有所改善,85%的病人認為情緒狀態好或十分好。研究者認為集體心理治療利用了“團體的情感支持”“正性體驗感染”與“負性認知的克服”,糖尿病病人通過被保護的“傾瀉訴情”緩解了個人內心的痛苦。目前國內外針對GDM病人心理問題應用集體心理治療方法進行研究的尚不多見,對于GDM不良情緒的防治而言,集體教育及集體心理治療不失為一種可借鑒的方法。

3.6 綜合干預方法 針對糖尿病病人焦慮和抑郁情緒單純應用一種治療方法有一定的局限性,近年來,結合心理治療方法、健康教育配合藥物治療等的綜合干預方法已被很多研究者及臨床醫護人員廣泛應用,有效地改善了糖尿病病人情緒狀態、血糖控制以及遵醫行為等[31-34]。莊荀芳等[35]的研究中將心理支持療法、放松療法、行為矯正療法、家庭支持協助治療等多種方法結合在一起對GDM病人焦慮和抑郁進行干預,該研究中68例病人隨機分為干預組和對照組,前者給予綜合心理干預,后者為常規護理。結果顯示,兩組 GDM病人在干預后 SAS、SDS評分顯著低于干預前,差異有統計學意義,而且干預組SAS、SDS評分也明顯低于對照組,差異有統計學意義。可見,綜合心理干預可以有效地改善GDM病人不良情緒狀態。

4 小結

GDM病人處于妊娠和糖尿病的雙重影響下,心理狀態極易失衡,出現焦慮和抑郁等,因此醫護人員應高度重視GDM病人的心理問題。當前心理治療、健康教育等方法已有很大的發展,特別是健康教育在GDM病人的護理中應用較為廣泛,將這些方法納入GDM病人焦慮和抑郁干預之中,配合相關的治療措施,可減少病人的心理問題,為治愈疾病、減少并發癥、促進康復打下良好的心理基礎。

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