現行護理信息管理系統運行中的缺陷分析與對策

李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

現行護理信息管理系統運行中的缺陷分析與對策

李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

隨著近年迅猛發展的計算機網絡技術,計算機應用已逐步進入我國護理領域,使信息的傳遞更加便捷,部門之間的工作流程更加緊湊[1]。自“軍衛 1號”工作站運行以來,護理信息化程度不斷提高,我院通過引進和自行開發,增設了與護理工作相關的許多軟件,運行以來,解決了護理文書手工書寫費時、費力,質量不高的難題[2],減輕護士的工作壓力,給臨床護理工作及護理管理帶來了更多方便,提高了護士工作站的實用性和可操作性,但還存在一些缺陷,限制了護理數字化的發展。因此,如何根據現代數字化醫院護理工作的特點,探索改進方法,是確保一體化護士工作站系統推廣使用的根本措施。

1 現行護理信息管理系統缺陷

1.1 缺少瀏覽病歷的窗口 目前護士工作站的護理信息管理系統功能雖然大大增加,超過了“軍衛1號”僅僅限于處理醫囑及錄入生命體征的功能,但仍無法在護士工作站中了解醫生的主觀病歷及檢查、檢驗結果,仍需到醫生工作站和醫生溝通,才能使醫護記錄描述中無沖突或差別,存在著安全隱患或糾紛隱患。

1.2 護理工作窗口較多,查閱既浪費時間又影響了網速 處理醫囑和化驗單、打印費用清單、護士工作站、護士交班等處于多個軟件系統,即“軍衛1號”護士工作站、齊效檢驗掃碼系統、實用護士工作站、整體護理工作站和護士交班系統等。不能在1個窗口打開,每進入1個窗口,都要輸入口令、密碼,并等待進入,并且每個窗口有重復的功能,如在實用護士工作站中,同時包括了費用清單、化驗結果和床頭卡,而齊效檢驗掃碼系統也可查閱化驗單,整體護理工作站也有床頭卡等功能。從而限制了護士工作的速度,制約了護士工作效率。

1.3 護理文書中電子簽名的法律效力 護理文書是病歷的重要組成部分,反映了病人在住院過程中整個治療的過程,是處理醫療事故、爭議的主要法律證據之一,也是保護病人和醫務人員合法權益的重要文書。但現行護理信息管理系統中,護理病歷設計為電子版,任何人可進入文檔進行修改,無法滿足現代數字化醫院電子病案存儲的要求。電子簽名無法保證其有效性,并且護理信息錄入后,其他人員可修改,或錄入后未及時退出自己的工作站,也可為別人修改提供機會。這在法律效力上是一個值得探討的問題。

1.4 護士工作量權重及統計功能有待開發 護士工作站通過移動護士工作站(PDA)操作錄入,能夠統計護士的工作量,但在護士工作量權重及無醫囑操作如健康教育和心理護理等工作上無法實現統計功能,使護理績效管理不能完全實現數字化。

2 對策

2.1 增加瀏覽病歷的窗口 通過“軍衛1號”后臺現有的數據庫,可以實現醫生病歷的信息和護士站共享,醫生可查看護理工作信息,護士可查看醫生病歷,護理信息包括生命體征、出入量、護理病歷,醫生病歷包括病歷、化驗、檢查等。分配權限時,醫生、護士的角色互相設計為只能瀏覽,但不能修改和復制[3]。

2.2 整合各個軟件,減少護理操作窗口 2007年,我院和合肥炮院聯合研制開發了一體化護士工作站,針對目前護士站各個系統運行分散,互不兼容的現狀,整合了大部分的內容,把護理管理包括護士長工作和護理部對臨床的監控工作、交班系統、護士全天工作做成1個模塊,使護理資源共享,護理信息自動化存儲,真正達到了無紙化辦公,為臨床工作及決策提供了依據。特別對護理電子病歷的設計開發,將護理文件全部電子化處理。使所有的護士工作只在1個窗口內完成,減少護士的重復工作,保持各項數據的一致性。但在整合各個窗口的操作中還有許多開發空間,如“軍衛1號”工作站、檢驗系統等還可整合到一起,以真正達到護理工作一體化。

2.3 提高電子簽名的法律效力 一體化護士工作站中護理病歷的研制開發,為全國首個護理病例電子應用系統,并實現了醫療管理規定中的病例書寫簽名要求。在該軟件中,護士代權書寫與修改護理記錄,書寫后字體為淺藍色,主管護師簽字后為深藍色,護士長審核簽名后為黑色,表示可以歸檔。充分體現了護理病歷不能隨意修改的嚴肅性。但由于現階段我國缺乏對電子病歷法律地位的明確規定,技術方面還存在諸如數字簽名等問題。如何確保電子簽名的有效性,網絡化電子病例的保密性。需要選擇一個合理的認證和權限控制,加強過程管理和密碼保護,從而提高醫療數據的安全性[4],并且這也是對數字化醫院醫務工作者及信息科工作人員提出的一個新課題。

2.4 全面考察并衡量護理工作量的權重,使護理工作量統計更科學化、人性化,為績效考評提供有效數據 通過PDA的使用,每個人操作后對此條醫囑點擊確認,達到工作量的記錄,對護理工作如靜脈穿刺、肌肉注射、灌腸、導尿、換液等有了較系統的統計,護理部通過測試也增加了白班、夜班工作量權重分配,達到了護理工作量統計的數字化。但對無實際醫囑的護理工作進行工作量衡量,并實現自動統計等功能未能實現,這是對護理人員及信息科工作人員提供的又一個課題。

護士工作站在增加以上功能后,將會更加貼近現代數字化醫院護理工作需要,實現數字共享,為護理學科的發展提供更廣闊的空間。

[1]周源.醫院辦公自動化實施方案[J].醫療設備信息,2007,22(2)：63.

[2]石蘭萍,譚麗君,陳惠燕.護理電子病歷的臨床應用研究[J].全科護理,2009,7(3A)：609-610.

[3]俞文敏.“軍衛1號”護士工作站缺陷分析和改進方法探討[J].醫學信息,2005,12(18)：1636-1637.

[4]郭雪清,汪君,黃正東.電子病歷在HIS中的應用與分析[J].中國醫療設備,2008,23(2)：81-82.

Analysis of defects existing in nursing information management system and its countermeasures

Li Xingmin,Wang Lingmian,Ren Ailing,et al(No.251 Hospital of PLA,Hebei 075000 China)

為了提高現行護理信息管理系統的實用性,適應數字化醫院護理學科的發展,在護士站中增加病歷瀏覽窗口,研制開發一體化護士工作站,整合各個護理工作模塊,全面權衡各種護理工作的工作量權重并統計,做好護士電子簽名的管理。為臨床護理工作及決策管理提供了依據,并為數字化醫院中護理學科的發展提供更廣闊的前景。

護士工作站;一體化;護理管理

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.043

1009-6493(2010)1C-0252-02

李杏敏(1973—),女,護士長,主管護師,本科,工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫院;王玲勉、任愛玲、薛曉英工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫院。

2009-02-25;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)