甲氨喋呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠40例臨床分析

彭廣俠

安徽渦陽縣人民醫院婦產科 渦陽 233600

甲氨喋呤聯合米非司酮保守治療異位妊娠40例臨床分析

彭廣俠

安徽渦陽縣人民醫院婦產科 渦陽 233600

目的探討甲氨喋呤（MTX）聯合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床療效。方法選擇異位妊娠條件適合的病人40例，采用MTX靜注聯合米非司酮口服保守治療，觀察治療結果。結果40例異位妊娠病人，保守治療成功35例，失敗5例，總成功率87.5%。結論MTX靜注聯合米非司酮口服保守治療異位妊娠效果較好，嚴格掌握適應證是治療成功的關鍵。

異位妊娠；MTX；米非司酮；保守治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-04～2007-03，選擇我科收治的異位妊娠且符合保守治療原則的40例，年齡21～35歲，生命體征平穩。有停經史者33例，停經時間37～51d；輕微下腹部隱痛者31例；陰道不規則少量流血者28例；發病相關因素中，盆腔炎21例，有盆腔手術史11例，置宮內節育器2例，有流產史18例；輸卵管妊娠39例，宮頸妊娠1例；無MTX及米非司酮用藥禁忌證。

1.2 病例選擇標準 參照樂杰［1］異位妊娠的診斷標準選擇：（1）患者生命體征正常，異位妊娠無急性腹腔內出血或流產，無下腹痛或下腹痛較輕；（2）B超證實宮腔內無妊娠囊，附件區出現低回聲區，包塊直徑≤4cm；（3）血β-HCG定量測定＜2000U／L；（4）尿β-HCG定性陽性或弱陽性；（5）肝腎功能、血常規正常；（6）自愿選擇保守治療者。

1.3 治療方法 米非司酮50mg口服，每12h用1次，連用6次，總用量為300mg，空腹服藥。同時加用MTX20mg靜脈注射，1次/d，連用5d為1療程，間隔5～7d后，如測血β-HCG值較用藥前下降≤15%，則第2次用MTX靜脈注射，連用3～5d。無論是否使用第2療程的MTX，均在首次用藥后2周測定血β-HCG值及超聲檢查，同時治療期間密切觀察患者血壓、脈搏等生命體征的變化，觀察有無腹痛、陰道流血情況，以及有無藥物不良反應如惡心、嘔吐、口腔潰瘍等表現。

2 結果

2.1 療效標準 （1）治愈：用藥2周內臨床癥狀消失，血β-HCG轉為正常；B超提示盆腔包塊消失；生命體征正常，無腹痛及陰道流血。（2）顯效：用藥2周內臨床癥狀減輕，血β-HCG正常或接近正常；B超提示盆腔包塊≤30%。（3）失敗：用藥2周內出現輸卵管妊娠破裂，中轉手術；血β-HCG下降不滿意甚或升高；B超監測盆腔包塊不縮小甚或增大。

2.2 治療結果 35例符合治愈或顯效標準，其中1周治愈者12例，2周治愈者23例，準其出院，占87.5%；有5例保守治療失敗，行手術治療，占12.5%。在4周后治愈的35例中門診隨訪33例，臨床癥狀消失，測定血β-HCG正常，復查盆腔B超正常。

3 討論

任何阻礙受精卵正常進入宮腔的因素，均可使孕卵的正常運行受阻或輸送延遲，不能按時到達宮腔，在輸卵管內著床而造成異位妊娠。生殖器感染和輸卵管手術史、吸煙史、高齡妊娠、自然流產史、宮內避孕器使用史、不孕不育史、人工流產史等都是異位妊娠的高危因素。隨著B超、腹腔鏡等診斷技術的發展及β-HCG放免方法的改進，異位妊娠早期診斷已不困難，從而避免了異位妊娠破裂和流產的可能。對于非破裂型異位妊娠、包塊型等，需根據血β-HCG值、B超檢查和患者有無生育要求等綜合考慮［2］。本組40例患者，均經B超及血β-HCG檢測給予診斷，同時在治療過程中密切進行動態觀察。對于早期非破裂型輸卵管妊娠的診斷，必須根據病史、臨床癥狀、體征及實驗室檢查等綜合分析。已婚育齡婦女有停經史或腹痛，首查尿妊娠實驗陽性，做盆腔B超以判斷宮內孕還是異位妊娠；如為輸卵管妊娠，若查血β-HCG<2000U／L，及B超提示包塊直徑≤4cm，無內出血或內出血較少，可保守治療［1］。大宗資料顯示，異位妊娠保守治療應越早越好，但應在有開展大、中手術條件的醫院內進行，以防止因內出血、休克等發生而延誤治療。保守治療主要適用于要求保留生育功能的患者，在篩選過程中一定要嚴格掌握保守治療原則。在治療過程中，應密切進行超聲影像學追蹤觀察，以提高臨床預見性。有報道［3］，不同部位的異位妊娠，發生破裂的時間不同，一般在妊娠4～10周，超聲尤其陰道超聲追蹤觀察尤為重要。如在保守治療過程中出現腹痛加重、疼痛難忍、腹腔內大出血休克、血β-HCG上升或維持高值下降較慢或B超監測包塊逐漸增大等，只要出現上述任意一項，均須剖腹探查手術治療。保守治療異位妊娠成功的關鍵，是藥物殺死異位存活胚胎和滋養細胞。現代藥理研究證明，MTX是抗代謝藥，為葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾DNA的合成，滋養細胞對此藥高度敏感，用藥后滋養細胞生長受阻從而使妊娠胚胎停止發育而終被吸收，真正起到殺死胚胎的作用。米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑與孕激素有相似的結構，從而競爭孕激素受體，使患者體內孕激素水平下降，異位妊娠的胚胎組織得不到孕激素有效的支持故而 “枯萎”，引起蛻膜與絨毛膜的分離，胚胎游離排出。采取兩藥聯合應用的方法，分別從不同角度殺胚，加強殺胚作用，增強療效，可取得滿意效果［4-5］。我科應用上述方法保守治療非破裂型輸卵管妊娠，成功率在87%以上。該法尤其適用于對側附件切除的患者，既安全可靠，又經濟便利，值得基層醫院廣為運用。

［1］樂杰，謝幸，豐有吉.婦產科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：112-115.

［2］牛芳，李亞梅.宮外孕保守治療與手術治療的選擇［J］.黑龍江醫學，2004，28（8）：607-608.

［3］呂靜云.宮外孕超聲診斷對臨床保守治療的意義［J］.黑龍江醫藥，2008，21（1）：60-61.

［4］于寶茹.異位妊娠的治療方法淺析［J］.中國城鄉企業衛生，2007，22（6）：80-82.

［5］郝巖.宮外孕的非手術治療方法［J］.基層醫學論壇，2007，11（1A）：90-91.

（收稿 2010-02-09）

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1007-8991（2010）02-0077-02