后腹腔鏡下Anderson-Hynes術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（附19例報告）

馬宏武 程傳宇 王安奇 賈豫東

河南鄧州市第一人民醫院泌尿外科 鄧州 474150

后腹腔鏡下Anderson-Hynes術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（附19例報告）

馬宏武 程傳宇 王安奇 賈豫東

河南鄧州市第一人民醫院泌尿外科 鄧州 474150

目的探討后腹腔鏡下Anderson-Hynes術治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）的方法和效果。方法回顧性分析采用后腹腔途徑行Anderson-Hynes術治療19例UPJO患者的臨床資料，術后隨訪2～24個月。結果19例患者手術均順利完成，靜脈尿路造影（IVU）顯示造影劑通過UPJ良好，積水均有不同程度改善。結論后腹腔鏡下Anderson-Hynes術治療UPJO具有創傷小、恢復快、療效顯著等優點，有望取代開放手術，成為UPJO治療的首選方法。

后腹腔鏡；Anderson-Hynes術；腎盂輸尿管連接部梗阻

2005-01～2009-12，我院采用后腹腔鏡下 Anderson-Hynes術治療19例UPJO患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 19例，男12例，女 7例，年齡 15～32歲，平均19歲。病程1月～3年。主要癥狀為患側腰部酸脹不適并逐漸加重。其中3例有典型腎絞痛發作史，4例伴發熱。彩超發現患側腎臟有不同程度積水。19例均行IVU、CTU或逆行插管造影，提示輸尿管中下段正常。腎盂擴張（積水）程度：重度5例，中度13例，輕度1例。術前血檢查顯示腎功能基本正常，腎動態掃描（ECT）提示患側腎功能減退。根據發病機制，19例均采用后腹腔途徑行腎盂輸尿管連接部Anderson-Hynes術。

1.2 手術方法 氣管內插管全麻成功后，取健側臥位。于腋后線12肋尖下做一長約2cm切口，切開皮膚后用血管鉗鈍性分離，分離至腰背筋膜下，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入自制氣囊于腹膜后間隙，充氣約500ml，維持5min后排氣拔出氣囊，在伸入的食指引導下，于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上方各作一小切口，分別置入5mm和10mm Trocar。腋后線切口置入10mm Trocar，0號可吸收線縫合密閉切口。腋中線Trocar置入觀察鏡，另兩個Trocar置入操作器械。充CO2氣體，壓力維持在12～15cmH2O（16～20kPa）。縱行剪開腎周筋膜，暴露腎下極。分離腎臟下極內側，找到上段輸尿管，向上分離輸尿管至輸尿管腎盂連接部，顯露腎盂及輸尿管上段，明確狹窄部位。裁剪多余的腎盂，并距梗阻遠端約0.5cm處離斷輸尿管，去除梗阻段輸尿管。1例異位血管壓迫者，切除狹窄段后將其置于血管背側施行Anderson-Hynes成形術。在輸尿管近端外側縱行切開1～2cm，5-0可吸收線間斷縫合腎盂切口并于最低點預留1～2cm與輸尿管全層端端吻合。先吻合后壁，放置D-J支架管后，再吻合前壁。檢查輸尿管無扭曲及打折后，關閉腎下極脂肪囊。放置腹膜后引流管，關閉切口。術后4～6周拔除D-J支架管。

2 結果

15例手術成功，2例積水無明顯改善，但癥狀消失。2例積水加重，IVU示吻合口狹窄，再次行經皮腎穿刺或經輸尿管鏡內切開治療，留置D-J支架管6個月，積水改善。手術時間110～220min，平均170min；出血量50～110ml，平均65ml。術后平均住院時間7d（5～9d）。圍手術期無出血、感染等并發癥。術后隨訪2～24個月，無漏尿，腰痛消失。3～6個月后復查B超，腎積水均明顯改善。IVU顯示造影劑通過UPJ良好，腎臟顯影正常或明顯改善，吻合口無狹窄。

3 討論

小兒及青少年腎積水，以腎盂輸尿管連接部的梗阻最為常見，多由于該部位各類先天性發育異常所致。引起梗阻的病因很多，可分為管腔內狹窄和管腔外壓迫。開放Anderson-Hynes腎盂部分及連接部切除成形術適應于腎盂輸尿管連接部神經肌肉組織發育不良，腎盂擴張明顯，輸尿管連接部嚴重狹窄且狹窄段不過長者。開放Anderson-Hynes離斷腎盂成形術切除了狹窄病變的輸尿管，并裁剪擴張的腎盂，重建的腎盂輸尿管吻合口保證尿液的引流通暢，手術成功率可達90%。是治療UPJO的“金標準”，手術成功率達90%～100%［1］。

靜脈尿路造影 （IVU）能明確顯示梗阻近端集合系統擴張，在腎盂輸尿管連接部梗阻的診斷中有重要作用。缺點是診斷結果受患側腎功能影響，患側腎、輸尿管常不顯影。部分患者對造影劑過敏，亦限制了其使用。逆行插管造影檢查可清楚顯示輸尿管狹窄部位及長度，但檢查較為痛苦，且可增加感染機會。MRU是在自旋回波序列中，適當延長回波時間，使目的區內組織信號明顯衰減，自由水因信號衰減不明顯而成高信號，再利用最大強度投影法重建，獲得掃描范圍內自由水圖像，可清晰顯示尿路擴張，明確梗阻部位。與常規MRU結合觀察，可全面了解病變周圍結構。該檢查方法無輻射，無需造影劑，且不受腎功能影響；但其不能動態顯影，檢查費用較高，目前尚需普及。

腹腔鏡Anderson-Hynes離斷腎盂成形術可經腹腔或腹膜后途徑進行。根據大樣本腹腔鏡腎切除的經驗，目前認為經腹腔途徑比經腹膜后途徑手術更具侵襲性。Jarrett等［2］對100例經腹腔鏡腎盂成形術（Anderson-Hynes術）隨訪1～6年（平均2.2年）成功率達96%，但并發癥發生率達12%，包括腸梗阻、結腸憩室、腸管漿膜損傷、尿液性腹水、出血等。經后腹腔途徑，無腹腔臟器的感染和損傷等并發癥。隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，該術式已成為治療UPJ梗阻的首選［3］。Basiri等［4］的研究表明，腹腔鏡離斷腎盂成形術治療開放離斷腎盂成形術失敗的繼發性UPJ梗阻同樣具有良好的手術效果。國內外學者已使用腹腔鏡進行了各種腎盂成形術，其成功率和遠期效果與開放手術相當，而手術創傷明顯減少，患者康復快，對勞動力的影響小［5-6］。

腹腔鏡技術的掌握需要扎實的泌尿外科手術基礎，是當前對泌尿外科醫生新的要求。后腹腔途徑Anderson-Hynes術技術上是可行的，但是操作相對困難，術者需要長期的訓練和豐富的腹腔鏡操作經驗。本組 19例后腹腔鏡 Anderson-Hynes術，15例手術獲成功，IVU顯示造影劑通過UPJ良好，腎臟顯影正常或明顯改善，吻合口無狹窄。2例積水無明顯改善，但臨床癥狀消失。2例積水加重，IVU示吻合口狹窄，再次行經皮腎穿刺或經輸尿管鏡內切開治療，留置D-J管6個月，積水改善。

后腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂成形術治療UPJO的效果與開放手術相同，且具有創傷小、術后痛苦小、住院時間短、恢復快、療效顯著、美觀等優點，但由于后腹腔手術操作空間有限，需要術者有豐富的腹腔鏡經驗。隨著腹腔鏡技術的進步和經驗的積累，特別是機器人輔助腹腔鏡技術的應用［7］。有望取代開放手術，成為UPJO治療的首選方法。

［1］O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，etal.The long term results of Anderson-Hynes pyeloplasty［J］.BJU Int，2001，87（4）：287-289.

［2］Jarrett TW，Chan D Y，Charambura T C，et al.Laparos copic pyeloplasty.the first100 cases ［J］.Urol，2002，167：1 253-1 256.

［3］Moon D，Eshazly M，Chang C，et al.Laparoscopic pyelo-plasty：evolution ofanew gold standard［J］.Urology，2006，67（5）：932-936.

［4］BasiriA，BehjatiS，Zand S，etal.Laparoscopic pyeloplasty in secondary ureteropelvic junction obstruction after failed open surgery［J］.JEndourol，2007，21（9）：1 045-1 051.

［5］ Lopez-Pujals A，Leveillee RJ，Wong C.Application of strict radiologic criteria to define success in laparoscopic pyeloplasty［J］.JEndourol，2004，18（8）：756-760.

［6］Munver R，Sosa RE，Pizzo JJ.Laparoscopic pyeloplasty：history，evolution，and future［J］.JEndourol，2004，18（8）：748-755.

［7］Mufarrij PW，Woods M，Shah OD，etal.Robotic dismembered pyeloplasty：a 6-year，multi-institutional experience［J］.JUrol，2008，180（4）：1 391-1 396.

（收稿 2010-02-19）

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1007-8991（2010）02-0065-03