成人踝關節骨折手術治療策略

皮大軍 王 亮

1）河南羅山縣人民醫院骨科 羅山 464200 2）漯河醫專第二附屬醫院骨科 漯河 462300

踝關節骨折屬關節內骨折，是四肢骨關節中最常見的一種損傷，發生率占全身骨折的2%～4%，占下肢骨折的11%～15%。移位的踝關節骨折通過有效手術治療和積極術后康復訓練可最大限度地恢復踝關節功能。2005-01～2009-06，我科手術治療踝關節骨折82例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中男45例，女37例；年齡16～73歲，平均38.5歲。致傷原因：車禍傷37例，跌倒扭傷24例，墜落傷13例，砸傷8例。X線提示：雙踝骨折58例，三踝骨折24例。閉合性骨折51例，開放性骨折31例。根據Lauge-Hansen分類，旋后外旋型28例，旋前外旋型26例，旋前外展型17例，旋后內收型11例。受傷距手術時間為1h～22d，平均6.5d，傷后24h手術23例。

1.2 方法 遵循AO內固定原則，先做腓骨或外踝處切口顯露骨折，將骨折復位并恢復腓骨長度，用重建鋼板或1/3管型鋼板內固定。再作內踝處弧形切口，顯露骨折、復位，用克氏針臨時固定，經導針置入1～2枚空心螺釘。對較大或不穩定骨折塊，近端骨折塊用一枚螺釘橫行固定（也相當阻擋螺釘）。若后踝骨折塊較大時，做踝關節縱向牽引、背伸，復位骨折，自前向后用克氏針臨時固定，C型臂透視觀察骨折復位滿意后，經導針用1枚空心螺釘固定。對前踝壓縮性或脛骨遠端粉碎性骨折，作踝前內側切口，進行骨折復位、重建關節面并解剖鋼板內固定，必要時行植骨術。對脛骨遠端骨折粉碎或行植骨術患者，術中安裝超踝關節外固定架固定6周。對腓骨下端骨折下脛腓關節損傷不穩者，行下脛腓關節固定術，用皮質骨螺釘于脛距關節面近端2～3cm處由后向前呈25°～30°，平行于關節面固定下脛腓關節，固定下脛腓關節時注意保留踝關節的背伸活動度。縫合切口前行C形臂透視觀察骨折復位及固定情況，必要時進行調整。關閉切口，對張力較大的患者，行減張縫合。

1.3 術后治療 未行踝關節外固定患者術后用石膏托固定2～4周，早期行足趾、小腿肌肉等長收縮活動。去除外固定裝置后，加強踝關節主動伸屈活動。定期復查X線片，根據骨折愈合情況決定足踝部負重力量。

2 結果

82例患者隨訪6～36月，平均12.6月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合為12～18周，平均14.5周。5例患者切口處皮膚淺層壞死，無鋼板螺釘外露，經換藥后愈合，1例出現深部感染，20周后取出內固定、清創后感染治愈。根據美國足踝外科協會（AOFAS）制定的踝關節評定標準，從疼痛程度（40分）、踝關節功能（50分）和骨折力線（10分）方面進行評定。本組優56例，良18例，優良率為90.2%。

3 討論

3.1 踝關節解剖及其骨折的特點 踝關節是人體負重量最大的屈伸關節，站立時全身重量均落到踝關節上，行走時負荷值約為體質量的5倍。關節結合緊密，以屈伸為主要動力方向，以負重為主要功能，是將人體質量力由垂直柱狀轉化為弓狀平面負重形式的重要關節。踝關節的穩定性主要由以下3個結構維持：（1）內側結構（包括內踝、距骨內側面和三角韌帶）；（2）外側結構（包括腓骨遠端、距骨外側面和外側韌帶復合體）；（3）下脛腓聯合韌帶和骨間膜。

踝關節骨折為關節內骨折，骨折治療要求達到解剖復位，如關節面對位不良、踝穴增寬或變窄、韌帶松弛，會導致關節活動度受限、疼痛及創傷性關節炎等。因此，踝關節骨折整復時的解剖對位是關節功能恢復的重要前提。

3.2 骨折的處理 許多學者認為，外踝的長度和對位是踝關節整復中最重要的一環［1］。外踝構成踝穴的外側壁，17%的負重載荷通過腓骨向近端傳導。距骨在踝關節內前后轉動類似圓錐體在踝穴中轉動，而圓錐體底面朝向外踝，所以在踝關節活動中，距骨與外踝關節面之間的活動軌跡明顯大于內踝。保持下脛腓聯合以上5～7cm的腓骨完整及解剖對位，對踝關節穩定非常重要。近來對內踝的作用有了進一步認識，內踝的整復和外踝同樣重要［2］。踝關節內側結構對維持踝關節穩定性起重要作用，當外踝骨折，明顯移位，內踝骨質完好，應想到有內踝三角韌帶損傷，術中予以修復。對旋后內收型、外踝嚴重粉碎的踝部骨折應先行內踝骨折的復位、固定［3］。Pilon骨折粉碎程度重，關節面塌陷移位明顯，解剖關系破壞大，故也有人稱之為爆裂性骨折。治療的關鍵在于盡可能恢復骨折處脛骨的長度和關節面的平整，對骨折粉碎內固定欠牢固患者，可輔助外固定架，便于術后觀察和護理。

3.3 下脛腓韌帶損傷的治療 下脛腓韌帶對維持踝關節的穩定也有重要意義，對保持踝穴緊固而又有一定彈性，當踝關節背伸時下脛腓聯合輕微增寬。下脛腓關節間隙與正常側對比，也可作出診斷；另外，按壓腓骨下端有彈性浮沉感。在手術中可見下脛腓關節間隙增寬，用拉鉤向外拉腓骨 （下分離試驗），如腓骨向外移動＞4mm，則表明聯合韌帶完全撕裂［4］。

踝關節骨折多數需要急診手術，對開放性骨折清創時注意保護活力。高能量脛骨遠端骨折患者術后應密切觀察切口及創口腫脹情況，是否會發生感染并做相應處理。若患肢腫脹加重，則應預防骨筋膜室綜合征的發生。從一開始就應重視軟組織損傷的處理，為骨折的順利愈合及踝關節功能恢復打好基礎。

［1］榮國威.加深對足踝關節部損傷的認識，提高手術治療的水平［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：1-2.

［2］ Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture-button syndesmosis fixation：accelerated rehabilitation and improved outcomes ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，（431）：207-212.

［3］王宏川，龐貴根，馬寶通，等.踝部開放性骨折的急癥手術治療［J］.中華骨科雜志，2007，27（6）：421-425.

［4］張海波，張培勛，謝根成.合并下脛腓聯合分離的踝關節骨折脫位診治探討［J］.中華創傷雜志，2003，19（2）：121-122.

（收稿 2010-01-22）