股骨粗隆間骨折DHS內固定38例臨床分析

劉啟光 王奇才 馮世義

河南安鋼職工總醫院骨二科 安陽 455004

股骨粗隆間骨折是髖部骨折常見的骨折之一，近年來內固定治療的方法日益廣泛，內固定的種類也很多，如DHS（滑動加壓鵝頸釘）、股骨近端解剖板、空心釘、Gamma釘、多枚斯氏針及股骨近端髓內釘等均在臨床上應用。2003-03～2006-02，我們采用DHS作為內固定材料治療股骨粗隆間骨折38例，經隨訪效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，男31例，女7例。左側21例，右側17例。年齡38～79歲，平均61歲。受傷原因：車禍21例，跌摔傷15例，壓砸傷2例。其中合并有顱腦損傷2例，胸外傷1例，腹外傷1例，多發骨折2例。股骨粗隆間骨折按照 Evans法分類［1］，I型 3 例，II型 8 例，III型 15 例，IV型 12例。術前病程 3～14d，平均 7.8d輸血 200～800ml，平均400m l。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：首先處理創傷性休克、重型顱腦損傷、危及生命的胸腹部傷及開放性骨折。除3例EvansI型外，其余股骨粗隆間骨折的患者均采用骨牽引，待生命體征平穩后再處理骨折。

1.2.2 手術方法：采用連續硬膜外麻醉、腰麻或全麻。平臥位，常規消毒、鋪巾，取股骨上端外側切口，在C臂機引導下復位骨折。在距離大粗隆下3cm處打入一枚引導針，確定導針的深度。位置滿意后，切開皮膚、皮下、闊筋膜、股外側肌直入股骨上段，組裝DHS三聯擴孔器鉆到軟骨下10mm，擴孔，絲錐攻絲。將螺釘擰入骨質，將DHS鋼板連接后打入外側皮質，以螺釘固定。小粗隆骨折，由前外向后內方向的拉力螺釘固定。大粗隆游離骨塊，可于大粗隆處加用一枚螺釘固定。生理鹽水沖洗，放置負壓橡皮管引流，逐層縫合切口。本組EvansIV型3例，小粗隆用一枚松質骨螺釘固定。

1.2.3 術后治療：術后預防性應用抗生素5～7d。術后2d進行股四頭肌功能鍛煉，3d可坐起，1周后臥床活動患肢，4周后扶拐不負重行走。定期復查X線，待骨折愈合后可完全負重活動。

2 結果

38例患者中，切口均一期愈合。隨訪1～2.5年，平均1.6年。臨床結果采用莫氏優、良、中、差評定［2］，優：髖關節活動正常無疼痛，完全恢復生活能力。良：髖關節活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作。中：髖關節活動受限，中度疼痛，影響工作生活。差：髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗。本組優：30例，良：7例，中：1例，優良率97.37%。

3 討論

3.1 發病率及病死率 股骨粗隆間骨折是老年人的常見病之一，老年人粗隆間骨折的發病率很高。美國為0.034%，瑞典為0.035%，在中國正逐步進入老齡化的今天，發病率不會低于以上數字［3］。該病的病死率較高，10%～20%的患者在骨折1年內死亡［4］，主要死因為臥床后的并發癥。術前有心血管疾病和高齡患者的病死率比其他人高一倍［5］。目前國內外的觀點已經摒棄牽引治療的方法，盡量行內固定手術治療，以期降低病死率。

3.2 DHS的適應證 DHS適合于大多數的粗隆間骨折，即EvansI～IV型，是目前最具有代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統。DHS經過股骨頸的拉力螺釘固定與骨折近端，另一端為板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，允許早期部分或完全負重。DHS治療穩定股骨性粗隆間骨折具有很好的效果，但不是適合所有股骨粗隆間骨折。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，骨折線位于DHS進針處時則不適用。此外，對于逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統是通過近端骨折向外下移位加壓獲得穩定的，如采用DHS固定則極易導致骨折失敗，故不適用。

3.3 手術技巧

3.3.1 復位：術前、術中要保持骨折處于良好的復位，以利于手術操作。

3.3.2 打入導針：在C臂機的監視下將導針轉入股骨頸，注意前傾角并把握進針方向。在X線正位片上位于股骨頸中心偏下，側位片上位于股骨頸中心。打入導針后擴孔。

3.3.3 安裝髖螺釘：如果骨質疏松明顯，則不宜攻絲，直接擰入螺釘。DHS髖螺釘的理想深度是達到關節面下10mm。過淺則固定不可靠，過深則容易穿透股骨頭進入髖關節；偏于上下將導致固定強度減弱，容易導致髖內翻，偏于前后將使骨折的壓縮移位與髖螺釘滑動軸不一致，可破壞關節軟骨，導致關節疼痛，影響功能。

3.3.4 DHS配合中空螺釘應用：DHS固定后，對骨折全段產生擠壓作用。負重后，肢體的載荷主要通過股骨距的傳導，在骨折線外上段再次產生張應力，股骨頸干角出現變小傾向。DHS加1枚螺釘固定尚不能完全控制股骨頸的旋轉，加2枚螺釘固定可明顯增加骨折的穩定性，負重后骨折不容易移位，利于骨折的愈合和早期活動，減少了關節功能障礙的并發癥。

3.4 小粗隆的復位固定 據生物力學測試結果，小粗隆缺損后，其對側的張應力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，其對側的張應力將增加370%［6］。臨床上，粗隆部骨折多伴有小粗隆骨折。我們采用屈髖屈膝外旋將小粗隆復位后用1或2枚螺釘固定。

3.5 DHS術后切割分析 孫正友［7］報告DHS在股骨頭內偏向前方容易發生切割，而Davis報告釘偏向后方容易切割。

3.6 術后功能鍛煉 術前的骨質疏松和術后繼發的骨質疏松都會影響固定的牢固。對于有骨質疏松，手術復位欠佳者應絕對臥床休息8周，進行床上功能鍛煉。根據骨折愈合的情況決定下地行走的時間、程度和功能鍛煉。

3.7 DHS的拆除 由于DHS拆除后有再次骨折的危險，而且拆除本身也是一種創傷，故一般不主張拆除，尤其是老年人。如需拆除，可采取骨孔內植骨、術后保護患肢3～6月等預防措施。我們由于采取了正確的措施，無出現再骨折的發生。

股骨粗隆間骨折的治療方法很多，如果能掌握好適應證、術中仔細操作、術后適當的患肢制動和功能鍛煉，注意并發癥的發生，DHS內固定治療股骨粗隆間骨折是一種很好的內固定方法。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3 版.北京：人民軍醫出，2008：709-710.

［2］莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，1999，5（6）：331-332.

［3］雍宜民.實用骨科臨床［M］.北京：科學技術文獻出版社，1999：188-189.

［4］ Canale ST.Campbbell’s Orthopaedics［M］.9th ed.Harcourt：Mosby，1998：2 182-2 199.

［5］張慶明，沈惠良，雍宜民，等.經皮鈦合金空心釘治療高齡老年人粗隆間骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2002，17（5）：332-334.

［6］蔡迎鋒，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16（3）：178-179.

［7］孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術后切割發生原因分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22（1）：52-53.

（收稿 2010-02-10）