胸壁結核的手術治療

錢南平 李志剛 魏新隨

鄭州市第六人民醫院外科 鄭州 450052

胸壁結核是較常見的肺外結核之一，臨床上易誤診或治療不當而導致復發，病程延長，增加了病人的痛苦。我院于1996-06～2009-08共收治胸壁結核病人246例，手術后取得良好效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組246例病人，男138例，女108例。年齡8～79歲。并發肺結核96例，結核性胸膜炎102例，合并脊柱結核48例，合并頸、腋窩淋巴結核58例，合并肋骨破壞89例，胸骨破壞11例。局限于軟組織146例。皮膚完整150例，皮膚破潰96例。合并肋骨后膿腫144例，有27例為術后復發病例，慢性竇道形成32例。

1.2 術前準備

1.2.1 抗結核治療：初治病例采用4聯（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗結核治療2～4周。復治病例根據以往用藥情況調整抗結核治療，可用二線藥物，并可穿刺抽取膿液進行結核菌的快培及藥敏試驗，指導術后用藥。待結核中毒癥狀明顯減輕，紅細胞沉降率明顯下降時進行手術。

1.2.2 并存疾病的處理：入院后進行全面的檢查，許多病人合并有貧血和低蛋白血癥，術前應通過輸血、白蛋白給予糾正。如合并有糖尿病，應控制好血糖。

1.2.3 詳細的術前檢查：常規做CT檢查，CT掃描能清晰顯示病灶的范圍、形狀以及病灶與胸腔的關系、肋骨及軟骨的破壞程度。同時做胸部CT掃描，能清晰顯示胸腔與肺部病變的關系，減少誤診率。做B超檢查，詳細了解胸壁結核的范圍、與周圍組織的關系，并可在B超定位下穿刺抽液，做結核菌涂片化驗，結核菌培養加藥敏，既可明確診斷還可為下一步的治療選擇敏感藥物。同時檢查胸、腰椎有無合并結核。

1.3 手術治療

1.3.1 麻醉方法：采用全麻或高位硬外麻醉。病灶小的可采用局麻，充分麻醉才能清理徹底。

1.3.2 手術方法：前胸壁一般采用膿腫的長徑切口，后側壁采用沿肋骨走向切口。局限于軟組織的徹底切開膿腔，用刮匙刮除全部干酪樣壞死組織，有肋骨破壞的從兩端健康骨質處切除部分肋骨。沿肋骨床、膿腫壁將肋骨后膿腫刮除干凈。有些膿腫或竇道較復雜，應仔細探查，可發現一些細小的竇道或啞鈴型膿腫。沿肋間突向胸腔的膿腫，應切開肋間肌將膿腫仔細刮除，因胸膜增厚，一般不會破入胸腔。凡累及的肋骨均需切除、所有的病灶均需找到清除，手術才能徹底。沖洗膿腔后用鏈霉素、異煙肼置入，紗布填塞，包扎。傷口一般不縫或僅做部分縫合。

1.4 術后處理 術后繼續抗結核治療，可適當加用抗生素。傷口換藥時，如有不健康組織可用刮匙刮除。無膿性分泌物，肉芽新鮮后再做Ⅱ期縫合。

2 結果

隨訪時間6～18月，246例患者術后傷口全部愈合，愈合時間12～48d，平均28d。有6例Ⅱ期縫合后出現傷口感染，經再次刮除，傷口換藥后愈合。半年內隨訪221例，復發3例。1年內隨訪198例，復發5例，1.5年內不同部位復發10例。分析復發原因，早期為手術檢查不徹底，漏掉了肋骨后小的病灶，半年后大部為未按正規要求服用抗結核藥物。

3 討論

胸壁結核是全身結核的一部分。胸壁結核多繼發于肺結核、胸膜結核，胸內結核經淋巴系統、血行播散或直接累及胸壁淋巴結及骨骼和軟組織，形成結核性膿腫。另一方面肋骨或胸骨發生結核性骨髓炎，形成膿腫或竇道。胸壁結核臨床癥狀較輕，病人往往出現寒性膿腫時才來就醫，胸壁結核需與一些疾病做鑒別診斷［1］，如肋軟骨炎、肋骨腫瘤等。有些胸壁寒性膿腫來源于結核性膿胸，如誤診為胸壁結核而做手術，術后會形成經久不愈的胸壁瘺或未清除膿胸導致復發［2］。還需與椎旁膿腫、乳腺結核作鑒別，胸椎結核膿腫可沿著肋間流注到胸壁形成膿腫，與一般胸壁結核不易區分。所以，胸壁結核的病人需常規做X線片、胸部CT、B超、胸腰椎檢查以明確診斷，避免誤診誤治。

胸壁結核治療是結核病綜合治療的一部分。它是在抗結核治療基礎上的治療。抗結核治療才是全身根治性治療。胸壁結核的手術時機很重要［3］，術前需2～4周的正規抗結核治療。如病人體質較差，必須積極調整病人機體狀況，待體質恢復、結核中毒癥狀明顯減輕，紅細胞沉降率明顯下降時才能進行手術。尤其合并嚴重的肺結核或其他部位結核時，不能急于手術，結核得到控制，體質改善后手術較好。術后仍要抗結核治療6～9個月，對合并肺結核或其他部位的結核，抗結核治療時間可適當延長。對病人應做好解釋工作，增強病人的依從性。避免斷藥造成的復發。對多部位復發的病人，應考慮耐藥問題，及時調整藥物。

胸壁結核手術有些較復雜，膿腫竇道分布范圍較廣，侵犯多根肋骨，竇道多而細小，不易完全發現，易造成病變肋骨切除不徹底。啞鈴型膿腫易遺留深部較小的膿腫，病灶清除不徹底易導致復發。本組3例病人半年內復發，就是這種原因。所以應在完全暴露、直視下探查病灶。我們在實踐中認為術后不宜完全縫合傷口，因術后加壓包扎往往不理想，引流管加壓后被肌肉堵塞，導致積血積液，殘腔感染［4］。如有不健康組織可用刮匙刮除，無膿性分泌物，肉芽新鮮后再做Ⅱ期縫合，雖然愈合時間稍長，但愈合后復發率較低。

［1］夏德春，梁全發，沈振華，等.62例胸壁結核診斷和手術治療［J］.中華胸心血管外科雜志.1995，11（5）：107.

［2］王長春.胸壁結核術后復發46例分析［J］.中華外科雜志，1986，24（9）：550.

［3］倪正義.胸壁結核手術時機及手術方法的探討［J］，實用醫學雜志，2001，17：（4）310-311.

［4］王樹信，張金亮，王樹禮，等.重癥胸壁結核外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1992，8（2）：109.

（收稿 2010-01-10）