胰腺外傷46例手術治療體會

尹寧偉

鄭州市中心醫院肝膽胰外科 鄭州 450007

我院1999—2007年共收治46例胰腺外傷患者，診治體會如下。

1 臨床資料

本組46例，男32例，女14例，年齡15～62歲。致傷原因：交通事故28例，工傷14例，刀傷4例。所有病人均為急診入院，處于休克狀態者21例。常規進行腹腔穿刺取得胃腸液、膽汁性液、血性液等即行剖腹探查術。

1.1 胰腺損傷的分類 按OIS分度標準［1］Ⅰ度損傷9例：胰包膜完整的胰實質輕度挫傷。Ⅱ度損傷18例：胰包膜及胰組織部分挫裂，主胰管完整。其中頭頸段挫裂5例，全胰挫裂1例，體尾部挫裂12例。Ⅲ度損傷14例：胰腺已橫斷或基本斷裂伴主胰管斷裂者。其中胰頸部斷裂4例，體尾部斷裂10例。Ⅳ度損傷5例：胰組織及胰管均碎裂，難以修復，伴十二指腸、腸系膜血管損傷者。其中胰頭部碎裂2例，體尾部碎裂3例。

1.2 胰腺損傷的治療 （1）Ⅰ度僅需局部引流，疑有實質損傷者，局部細絲線縫扎，加作胰腺包膜切開減壓。（2）Ⅱ度均行被膜切開減壓，清除胰腺挫裂組織后井式引流。體尾部挫裂傷12例中有6例行胰腺體尾切除，恢復順利。余12例Ⅱ度損傷術后并發胰腺炎4例，胰瘺2例，腹腔內感染4例。（3）Ⅲ度損傷中頸部斷裂4例，早期1例僅行清創外引流，術后出現胰瘺、腹腔內出血及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。后來我們采用胰頭側斷端閉鎖，體尾側斷端行胰空腸Roux-Y吻合，3例均順利恢復。另10例體尾部斷裂者均行規則胰體尾切除，恢復順利。（4）Ⅳ度損傷中頭部破裂2例合并十二指腸損傷，急診行胰頭十二指腸切除術，死亡1例，1例恢復。體尾部碎裂3例均行體尾部切除。（5）19例胰體尾切除者中伴脾損傷10例，同時切除脾臟15例，4例保留脾臟。（6）伴十二指腸損傷5例，2例胰頭十二指腸切除，3例十二指腸修補加胃造瘺及膽總管“T”管引流。（7）胰頭頸損傷10例中有8例膽總管“T”管引流，以預防膽汁刺激；全組共10例行空腸造瘺，于術后5～7d開始灌注腸內營養液。

1.3 治療結果 本組死亡2例。有并發癥者17例（22例次），發生率為47.8%。其中ARDS4例，損傷性胰腺炎4例，腹腔感染8例，腹腔內出血1例，消化道出血3例，胰瘺2例。

2 討論

2.1 胰腺損傷的診斷 由于胰腺的解剖特點，損傷機會相對較少。單純受損時，癥狀體征不典型，合并其他臟器損傷時，癥狀常被掩蓋，因此術前不易診斷。大多數嚴重胰腺損傷都合并其他臟器的損傷，且輔助檢查診斷率并不高，極易漏診。因此，術前不應浪費過多時間去判斷局部傷情［2］。血淀粉酶測定、B超及CT掃描各有其局限性。腹穿或灌洗陽性應剖腹手術。剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的首要可靠方法。上腹部閉合性損傷術中探查應全面仔細，不能滿足于易見的臟器損傷而忽視對胰腺損傷的探查。對于十二指腸周、腸系膜根部有積液、血腫及腹腔內有血性或棕色液體而不明來源者更應注意探查胰腺。

2.2 手術治療 手術處理重點：（1）首先控制活動性出血。（2）探查胰腺應全面仔細，腹腔后有血腫、氣體或膽汁樣液體，應切開胰包膜，尤其是腸系膜根部、十二指腸第3、4段，不可遺漏。（3）任何嚴重挫傷及碎裂胰腺組織均應去除，不可保留，創面出血點用不吸收縫線仔細縫扎，以防繼發性出血，但又不要過深，以免縫扎胰管。（4）對胰體尾部嚴重挫傷，筆者體會均以規則性胰體尾切除療效較好，切面妥善縫合，最好能找出胰管予以縫扎。本組19例做胰體尾切除，療效較為滿意。另外，胰體尾切除不必刻意保留脾臟，理由是病人病情多危重，手術力求簡單有效，保脾勢必延長手術時間，增加創傷。本組19例中15例同時切除脾臟，我們認為僅在無脾破裂且情況允許細致分離時才保留脾臟。（5）對胰頭部損傷，手術要點是控制胰液、十二指腸液外溢，判明是否有胰管損傷并加以妥善處理。對胰管損傷判斷困難的，經清創后稍加等待，注意創面是否有無色胰液溢出，越近胰頭此現象越明顯。另可用美藍加生理鹽水注入遠端胰腺組織內，觀察損傷面有無溢出，多可判斷胰管損傷。本組早期1例頭頸部斷裂傷者未能注意胰管處理，術后出現胰瘺、腹腔內出血及ARDS死亡，教訓深刻。目前處理胰腺斷裂的方法是頭端創面縫合，遠端創面與空腸作Roux-Y吻合。近兩年，我們對縫合的創面及胰腸吻合口噴覆生物蛋白膠，以期減少胰瘺的發生，臨床認為確實有效。（6）對伴十二指腸損傷，我們認為可用清創縫合加胃造瘺放管至十二指腸減壓，此手術簡單易行，效果較好。本組8例行膽總管引流，對減少術后胰腺炎及十二指腸瘺均有好處。胰頭部、十二指腸嚴重廣泛破壞時宜選用胰頭十二指腸切除，由于外傷胰腺胰管不擴張，質地柔軟，膽管亦不擴張，這種情況下行消化道重建吻合口漏的發生率可能很高。如何重建消化道，在保命前提下個體化。即使在再次手術時，消化道重建仍可不包括胰腺空腸吻合［3］。（7）無論采用何種術式處理胰腺損傷，我們認為都應多根多處放置引流管，充分引流。總之，胰腺損傷與周圍臟器關系復雜，沒有固定方法能適用各種不同的胰腺及周圍臟器的損傷，應根據損傷部位和程度，選用適宜的手術方式，選擇最佳處理方法，才能降低病死率和并發癥發生率。遵循損傷控制性手術原則能提高治愈率。（8）對于嚴重創傷病人，早期即給予積極保溫、靜脈輸注溫平衡液等處理，同時通知手術室準備獨立調溫手術間、手術床鋪變溫毯等，備足量同型紅細胞、新鮮血漿和冷沉淀供術中術后使用［4］。

2.3 術后處理 首先，讓胰腺處于“休息”狀態，行有效胃腸減壓，加強腸內外營養的支持治療，保持機體代謝平衡；其次，選擇高效廣譜易通過血胰屏障的抗生素如三代頭孢或喹諾酮類，同時應用抑制胰液分泌的藥物及水解酶抑制劑如施他寧、善寧、烏司他丁等；最后，要嚴密觀察腹部各引流管情況，保持通暢、足時的引流，經B超檢查無膿腫形成或積液后逐步去除，必要時經管沖洗，減少并發癥的發生。

［1］ ErnestEM，Thomas HC，Mark AM，etal.Organ injury scaling［J］.Surg Clin North Am，2004，75：293-303.

［2］苗毅，喻春釗.損傷控制性手術在胰腺外傷中的應用［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：36-37.

［3］ MillerPR，CroceMA，BeeTK，etal.A ssociated injuriesin blunt solid organ trauma：implications form issed injury in nonoperativemanagement［J］.Trauma，2005，53（2）：238-242.

［4］ Michael JA Parr，Tareq A labdi.Damage control surgery and in tensive care［J］.Injury，2004，35（6）：713-722.

（收稿 2009-10-28）