直腸癌直腸前切除術吻合口瘺的預防

翟國文

河南新密市第一人民醫院外一科 新密 452370

吻合口瘺是直腸癌前切除術后最主要的并發癥。其發病率各家報道差異極大，一般在 4%～25%［1］。2003-01～2008-01，我科共行直腸癌前切除術32例，僅發生1例吻合口瘺（3.12%），現將我們的體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例，男13例，女19例。年齡38～76歲。術前均經纖維結腸鏡檢查、直腸指診和病理學檢查確診。腫瘤距齒狀線5cm者8例，6～10cm者16例，10cm以上者8例。腫瘤侵犯腸管周徑：1/4周8例，1/2周16例，3/4周6例，1周2例。結腸鏡取材，病理結果：中分化腺癌18例，低分化腺癌9例，黏液腺癌5例。根據Dukes分期標準：A期9例，B期17例，C期6例。

1.2 具體措施

1.2.1 充分的腸道準備：腸道準備必須充分，包括：①術前2d進流質飲食。②術前1d常規服用甲硝唑0.4g，3次/d；新霉素1.0g，2次/d。③術前 12～24h服蓖麻油 30m l/1～2次，若合并腸梗阻者，則忌用瀉劑，改用術前晚清潔灌腸，術晨排便灌腸。

1.2.2 確保乙狀結腸斷端的血供及乙狀結腸特別是乙狀結腸系膜緣在吻合后無張力：①完全切開乙狀結腸及降結腸外側的側腹膜，將乙狀結腸完全游離。②在腸系膜下血管根部切斷該血管并清掃淋巴脂肪組織，距乙狀結腸系膜緣血管弓下方1cm處，切除多余的系膜及脂肪組織，即可保證乙狀結腸的供血，又可使系膜延長，與直腸吻合后吻合口（特別是系膜緣）無張力。

1.2.3 確保直腸斷端的血供及腸壁的完整性：①直腸斷端周圍游離時，裸區長度不要超過1cm，以保證閉合后斷端的供血。②在游離直腸時，不要損傷吻合口附近的腸壁。

1.2.4 正確使用吻合器：吻合器穿刺桿必需從緊靠閉合線（前壁或后壁均可）的中點穿出。吻合器穿刺桿與釘鉆座對接合攏后，乙狀結腸系膜應朝向右后方，避免乙狀結腸扭轉。

1.2.5 按放引流：吻合成功后，應檢查兩切端必須為一完整的圓圈，否則應加強全層縫合1周。同時應在吻合口附近按放1～2根引流管，從會陰部戳口引出，生理鹽水500ml沖洗盆腔后擴肛，使積存在吻合口附近腸腔內的積血排出。

1.2.6 擴肛：術后 1周，擴肛 2～3次/d，擴至 4～6指，維持 3～5min，以排出直腸內的內容物和氣體。

2 結果

本組32例中僅1例在術后第3日發生了吻合口瘺，經會陰部引流管沖洗并擴肛后2周愈合。無死亡病例的發生。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌前切除后較常見的并發癥，若處理不當可危及生命。雙吻合器的應用雖然可大大降低吻合口瘺的發生率，但仍然在5%左右［2］。吻合口瘺的發生有許多因素，其基礎與結直腸的解剖生理有關。結腸壁薄且系膜只有一條血管弓（邊緣血管），缺少血管間的吻合支。直腸缺少漿膜，且中央部有一缺血區，因此，結直腸的愈合張力差。另外，結直腸腸腔內存在大量糞便及細菌，易于感染影響愈合等。近幾年來我們針對造成吻合口瘺的諸多因素，采取相應的措施，吻合口瘺的發生率僅為3.12%，取得滿意效果。

3.1 一般措施 （1）術前糾正貧血和低蛋白血癥。（2）術前充分的腸道清洗。（3）術后定期擴肛。

3.2 確保吻合腸段的血供 （1）保留乙狀結腸系膜緣的邊緣血管弓。（2）直腸保留端的腸壁在游離時不能損傷，閉合器閉合后，殘端裸區不能過長（<1cm）。（3）關閉盆底時，不要誤將乙狀結腸系緣的血管弓縫扎。

3.3 確保吻合后吻合口無張力 （1）剪開乙狀結腸外側的側腹壁，將乙狀結腸充分游離。（2）在腸系膜下血管根部切斷結扎該血管，并在邊緣血管弓以外切去多余系膜，使乙狀結腸系膜盡量延長。

3.4 熟悉吻合器的性能和操作要點 （1）乙狀結腸斷端最好用荷包鉗行荷包縫合，以便乙狀結腸斷端的腸壁能完全被梱扎在釘鉆座的連接桿上。（2）直腸斷端必需完全放入閉合器的保險桿以內，以防關閉不全。（3）穿刺桿必需在靠近直腸閉合線的中點完全穿出，吻合器完全合攏后，應確保乙狀結腸無扭轉、無其他組織結構被夾入吻合口內，方可擊發。（4）退出吻合器時，應先將指示針退出綠區，使釘鉆座與釘倉分離，以免撕脫吻合口。（5）檢查所切除的腸壁應為兩個完整的圓圈，否則，必需全層縫合一周加強。

3.5 注意事項 術后吻合口長期侵泡在積血（液）中，不利于愈合，必需注意防范：（1）手術野嚴密止血，徹底沖洗。（2）在吻合口附近放1～2根引流管通暢引流。（3）引流管的側孔不宜過大，負壓吸引壓力不宜過高，以免腸壁組織吸入后，拔管時造成吻合口損傷。

［1］黃莚庭.腹部外科手術并發癥［M］.北京：人民衛生出版社，2000：415.

［2］許玉成，莊競，王程虎，等.雙吻合器保肛術后吻合口瘺的預防.中國實用外科雜志，2001，21（9）：538.

（收稿 2009-12-21）