護理病案缺陷的分析與對策

郭孝梅

運行護理病案的監控是提高醫療質量,確保醫療安全的重要舉措。它同醫療病案一樣是病人病情變化及治療過程的客觀反映,是臨床護理工作的重要組成部分,是醫療事故鑒定的重要依據。護理病案質量的高低,直接影響醫院的整體護理水平。為此,我院近年來組織專職人員加強運行護理病案檢查質量控制,取得良好效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料 對我院2008年 5月—2009年4月的13 226份護理病案。

1.2 方法 組織專職人員、護士長、護理骨干、各科質控護士,每月4次,每周1次對各科護理病案進行全面檢查,包括體溫單、醫囑單、重危特病人護理記錄單、護理計劃等。護理計劃雖然不屬于客觀病案范疇,但其內容的完整性直接影響病人的護理質量,專職人員將每次檢查的病案缺陷進行登記,并反饋至相關科室質控護士指導其改正。每月將各科各種護理 病案中存在的缺陷匯總并形成小結提交給護理部,護理部在護理質量控制中打分給予相應的獎懲。

1.3 評估標準 以山西科學技術出版社編發的《病歷書寫規范》、中國人民解放軍總后勤部衛生部編發的《醫療護理技術操作常規》第4版中護理記錄要求,本院制定的護理文書書寫樣本為標準。

2 結果

在檢查的13 226份護理病案中存在護理缺陷的病案365份(406項次)。406項次缺陷中體溫單錯漏項211項次,醫囑單錯漏項123項次,護理記錄單漏項72項次,分別占總缺陷數目的52%、20%、18%。體溫單各項缺陷數目:入院時間 34項(16%),出院時間40項(19%),手術時間16項(8%),轉科時間11項(5%),血壓 24項(11%),體重 26項(12%),大便 14項(7%),出入量23項(11%),其他23項(11%)。醫囑單各項缺陷數目:臨時醫囑未簽字46項(37%),過敏試驗無結果18項(15%),無轉科或出院醫囑39項(32%),其他20項(16%)。護理記錄各項缺陷數目:死亡時間不一致16項(22%),格式錯誤20項(28%),缺死亡小結2項(3%),缺護理記錄 13項(18%),其他21項(3%)。

3 討論

3.1 存在的主要缺陷

3.1.1 體溫單中存在的主要缺陷 概念不清:出入院時間填寫錯誤,如病人上午離院下午回來,沒能測到中午體溫,只將上下午體溫相連,并未在體溫單的表格下面的空格中注明離院,出入院時間漏寫或書寫錯誤,手術時間或手術時間書寫格式錯誤,如一次手術時間應為1、2、3……第3天2次手術時間應為1/3、2/4、3/5……第6天3次手術時間應為1/4/6、2/5/7、3/6/8……許多病歷標注不一致,有的寫成1、有的寫成6。體溫與呼吸書寫錯誤,錯誤率較多的項目有:漏填血壓、體重、大便次數、出入量登記錯誤等。過敏試驗無結果,漏填藥物批號,未執行的醫囑沒用紅筆寫作廢并簽字,無轉科或出院醫囑。

3.1.2 護理記錄中存在的主要缺陷

3.1.2.1 一般護理記錄 未記錄入院時間、未記錄入院方式、內容層次不清、混亂、重要的健康教育內容、效果記錄不全、病情變化時針對病情變化采取的治療、護理措施記錄不完整、死亡時間不一致(指體溫單、醫囑單、護理記錄、醫師記錄),各班小結或總結未劃截止線或首行末空格等,缺死亡小結。

3.1.2.2 危重護理單 記錄時間未能具體到分鐘,搶救記錄未在6 h內完成,有編造未能按醫囑的頻次記錄(如醫囑要求2 h測量血壓1次,護士未能按醫囑要求記錄)。護士長的檢查指導,不應記錄在責任護士書寫的護理記錄中,而應該書寫在護理質量檢查的記錄中,護士長應加強臨床護理工作,精簡臨床護士文書書寫的內容。出入量記錄有誤:流食和水果應記錄含水量,固體食物未按水量核算表核算后進行記錄。危重護理記錄單更換為一般護理記錄單未在末行注明轉用“一般護理記錄單”,未簽名。理化檢驗陽性結果特別是與護理措施密切相關的陽性結果未記錄,如“便潛血++”“床頭隔離”等。同一病案中,有醫生和護士記錄死亡的時間不一致。

3.2 原因分析

3.2.1 缺乏整體的護理思維模式 護士不能有一個整體的思維,而是眼科只看眼科,腦科只看意識、瞳孔,不能夠全面地系統地考慮病人的病情變化,未能給醫生提供最可靠的第一手資料。

3.2.2 不熟悉護理病案書寫規范 規范常規及我院制定的護理病案書寫樣本中對各種護理病案書寫都有明確的規范要求。本調查顯示,體溫單中42℃～40℃需手書填寫的項目中的格式錯誤,多次手術后時間的標記錯誤,醫囑單中未執行的醫囑沒用紅筆寫作廢并簽字等缺陷,表明護理人員不熟護理病案書寫規范,有時甚至憑感覺自行書寫。隨著衛生體制改革的不斷深入,護理人員的結構發生很大變化,相對穩定的在編正式護士越來越少,聘用制合同護士比例呈遞增趨勢,人員流動性的增加,影響著護理工作各個環節的質量,護理病案書寫也不例外。

3.2.3 基礎理論及專科知識缺乏 護理記錄內容過于簡單,缺乏完整性、準確性和簡潔性的特點。護理記錄應該是真實明確,排除主觀的判斷,如有護士描述病人拒絕更換體位,不合作。這樣記錄是不合適的,要把原因和你采取的下一步措施說明,在特殊情況下病人不合作,還需要請醫生進行宣教,如果病人還是不同意,要在病歷上簽字。護理記錄的重點應該是護理行為,就是護理觀察、護理溝通、健康指導、執行醫囑的情況,而護理記錄的核心應該是病人的感覺、自我的感覺和治療護理的效果。主要原因可能與護士年資較低,臨床工作經驗不足,基礎理論及專科知識缺乏有關,其結果就是觀察病情的能力欠佳,抓不到護理的重點內容,不知觀察什么,記錄什么,有時會做不會寫,不能準確使用醫學術語描述病情變化過程。另外,護士責任心不強,管理者思想重視不夠,缺乏法制及職業風險意識,沒有充分認識護理病案作為法律依據的重要性,如表中提到的,過敏試驗未標記結果、死亡時間認定錯誤等。

3.3 對策

3.3.1 管理到位 制定具有本院特色的護理病案標準,并將各項護理文書的規范化要求打印成冊,下放至每一科室。護士長要在病人入院、轉入的當日檢查護理記錄,一級護理記錄每日檢查1次,發現問題及時指出,由責任護士修正。病案歸檔前,護士長質控護士,要檢查、評價護理記錄,并在病案首頁“質控護士”欄內簽字。

3.3.2 送出去請進來 選派各科室護理骨干向上級醫院學習,掌握先進理念、先進技術,聘請各大醫院護理專家來院講課,使大家明白,護理記錄與病人的護理、病情發展和治療護理效果密切相關,質量上應該與醫療記錄一樣。

3.3.3 定期組織專題講座,學習法律法規及護理行為規范 采用多種形式,組織護理人員學習與護理工作相關的法律文件、醫療糾紛的實際案例,讓護士充分認識護理病案的法律作用,明確自己在糾紛中應承擔的責任,進而提高風險意識。

3.3.4 舉辦病案展評活動,獎優罰劣 字跡工整,頁面干凈整齊,語句通順流暢,記錄內容完整等符合書寫要求的病案給予表揚、獎勵。未獲獎病歷找出差距,并與同行交流,探討改進措施,提高書寫質量。優秀病案展覽是提高護理文書書寫質量的有效手段之一[2]。

3.3.5 加強自查自控和科室質控,做到同步控制 各級各類護理人員對本班護理備案的記錄要自查自評、自我完善,盡量避免漏項、涂改,質控小組要做到班班檢查,對護理病歷記錄過程中存在的問題及時發現、及時糾正,做到同步控制。護理管理者在病案出科前要進行總體監察,對普遍存在的問題用醫院制定的評價標準質控監測,查出問題及時糾正,概念不清的問題及時請教同行或護理部,科室的三級質控是杜絕或降低護理文書缺陷率的重要環節[3]。

3.3.6 終末檢查,建立反饋機制 護理部指派專職人員負責護理病案終未質量檢查,當日檢查結果及時反饋到相關科室,每月檢查結果分類匯總上報護理部,對比較集中的問題在護士長例會上進行講評,并與科室質量管理掛鉤,扣除護理部分的相應分值,對缺陷率較低的科室給予相應獎勵。獎懲分明的總體控制極大地調動了護理人員積極性,使缺陷率明顯降低。真實、客觀、準確、及時、完整以及保存完好的護理記錄,不僅體現了護理人員的理論、技術水平和責任心,也反映出醫院的整體水平,更是醫療糾紛中醫患雙方的重要舉證依據。最近,衛生部《關于加強醫院臨床護理工作的通知》要求取消不必要的護理書寫,簡化護理文書,要使護士有更多的時間和精力為病人提供護理服務,增進護患溝通。因此,嚴把環節質量關,出科前由質控護士或護士長親自審核,出現缺陷及時與專職人員溝通,探討其原因及防范措施,使缺陷消滅在病歷運行中是護理工作的重點內容。

[1]詹慧.240份護理病歷缺陷分析及綜合管理[J].全科護理,2009,7(8A):2033-2034.

[2]陳俐,趙強之,馮潔.病歷展覽是提高病案質量的重要措施[J].中國病案,2008,9(12):4-5.

[3]衛學娟,張向陽,王玲.出院備案護理文書終末質量檢查21 226份結果分析[J].中國病案,2009,10(10):11-12.