重型肝炎繼發肺部真菌感染的護理

袁素娥,李映蘭

近年來真菌感染已成為醫院感染的重要組成部分,其中下呼吸道真菌感染發病率高,預后惡劣[1,2]。重型肝炎病人因為肝臟功能嚴重障礙、免疫力低下,容易繼發真菌感染。本研究采用回顧性分析方法對我科近年來診治的13例病例進行分析和總結,以提高護士對該病的認識,并指導臨床通過各種護理干預預防和控制重型肝炎繼發肺部真菌感染。

1 臨床資料

我科2005年1月—2009年10月共診治重型肝炎繼發肺部真菌感染病例 13例,均為男性,年齡26歲～70歲(46.0歲±11.6歲);檢出的細菌數:曲霉菌3例,酵母菌 1例,白色念珠菌1例,真菌孢子 1例,酵母菌+絲狀真菌1例,曲霉菌+白色念珠菌2例,曲霉菌+副流感嗜血桿菌1例,絲狀真菌+白色念珠菌+肺炎克雷伯菌1例,酵母菌+絲狀真菌+肺炎克雷伯菌1例,酵母菌+真菌孢子+大腸埃希菌1例;轉歸:3例感染得到控制、肝功能改善,病情穩定出院,其余10例死亡。

2 分析

本組資料顯示,重型肝炎繼發肺部真菌感染的病原菌以曲霉和念珠菌為主,且多數病例為細菌真菌混合感染,病死率高達76.92%。其繼發肺部真菌感染的重要機制包括:吸入空氣中真菌氣溶膠、口咽部定植真菌至下呼吸道而感染;繼發于身體其他器官或部位真菌感染,侵入血流引起真菌血癥甚至全身性真菌感染,如消化道真菌定植和感染。此類病人因大量肝細胞壞死,肝臟合成、分泌、解毒、免疫等各方面功能均下降,機體內環境紊亂,免疫力低下,容易發生感染。研究表明,80%的肝功能衰竭可發生細菌和真菌感染[3,4]。重型肝炎抗菌藥物使用率達100%[5]。本組13例均采用抗生素全身給藥治療,抗菌譜廣,療程長,更容易造成體內微生態失衡,成為誘發繼發下呼吸道真菌感染或二重感染的重要因素。另外,皮質激素和免疫抑制劑的應用進一步降低了機體的免疫力,同時誘導HBV病毒大量復制,肝臟功能急劇惡化,是重型肝炎繼發真菌感染或細菌真菌混合感染的又一重要因素。繼發真菌感染后,病人表現為黃疸僵持不退,甚至進行性加深,體溫升高,白細胞升高,咳嗽、咳痰或痰中帶血,肝臭加重,大部分病人有口腔黏膜白斑,胸部X線片為棉花團樣陰影或間質性肺炎樣改變等,病情迅速惡化。

3 護理

3.1 積極評估高危人群 高危人群包括:使用皮質激素、環磷酰胺等免疫抑制劑者;使用廣譜抗菌藥物尤其是超廣譜抗菌藥物,如亞胺培南西司他丁者;其他部位,如腸道已發生真菌感染者;同病房出現肺部真菌感染病例;重型肝炎基礎上有并發癥,尤其是原發性肺部疾病、糖尿病病人。對高危人群需密切觀察體溫、口腔黏膜以及肺部感染的早期表現,如咳嗽、咳痰等癥狀,并落實以下護理措施。

3.2 消毒隔離 ①應重視病室環境管理,地面、墻面、物體表面等采用濕式清潔法,減少灰塵飛揚;病室空調尤其是中央空調系統過濾網需定時清洗。②嚴格限制探視,減少人員進出。③建議采用層流空氣凈化減少空氣中細菌包括真菌孢子數量。沒有條件的感染疾病科可在房間安裝靜電吸附式空氣消毒器、循環風、紫外線空氣消毒器等設施,能在一定程度上減少空氣中真菌的數量。④房間內有人時不建議采用紫外線照射和/或化學消毒劑噴霧的方法進行空氣消毒。因為持續30 min～60 min紫外線照射和(或)化學消毒劑噴霧時空氣中彌散的消毒劑被吸入病人氣道,反而有可能削弱病人呼吸道黏膜抵抗力,同時濃烈的氣味刺激導致不適。⑤懷疑或確診病例應單間隔離,有條件的醫院轉入負壓病室,避免發生交叉感染。⑥真菌對干燥、陽光、紫外線及一般化學消毒劑有耐受力,對熱敏感,一般60℃1 h可殺死真菌菌絲和孢子,對臭氧、10%甲醛均敏感,充分暴露于陽光、紫外線及干燥情況下大多數真菌可被殺死[6]。故病人的被褥衣物等可采用煮沸消毒、臭氧消毒等方式。沒有層流凈化設施的房間病人出院后應騰空密閉,選擇紫外線照射、臭氧等方式消毒1 h以上。甲醛因有致癌危險目前一般不選擇。我科此類病人出院后房間采取臭氧消毒的方式,消毒后空氣培養均無真菌,后續入住的病人也沒有相繼出現肺部真菌感染的病例。

3.3 口腔護理 誤吸口咽部定植菌是醫院獲得性肺炎最主要的發病機制,曲霉、念珠菌常定植于人體上呼吸道,在機體防御機制被削弱時吸入至下呼吸道而致病,是重型肝炎肺部真菌感染的重要致病菌。本組資料結果與臨床研究相符[7,8]。因此,應加強口腔護理。我科采取的方法是:意識清醒的病人盡量使用刷牙法清潔口腔。護理人員協助病人取半臥位或坐位,在護士的指導或協助下讓病人使用軟毛牙刷,口角潰瘍、口腔張開受限的病人使用兒童牙刷,刷牙前后用生理鹽水漱口。高危人群和已經發生口腔真菌感染的病人采用2%～5%碳酸氫鈉溶液,每日2次或3次。意識障礙不合作者則用生理鹽水或碳酸氫鈉溶液沾濕的棉球擦拭清潔口腔。重型肝炎病人大部分肝臭明顯,影響病人的食欲和口腔舒適度,落實口腔護理后病人肝臭明顯減輕,口腔清潔度提高,食欲改善。護士操作前注意先仔細查看口腔黏膜,真菌感染白斑常最先出現在咽喉部,也可出現在硬腭、舌面、舌下等部位,可疑真菌感染時需立即報告醫生正確留取標本送檢,然后進行口腔護理。

3.4 正確采集痰標本 本組13例病人均有咳嗽、咳痰癥狀,其中8例首先咳白色泡沫樣痰,2 d左右轉為黃色、綠色膿痰或痰中帶血,病情進展迅速。深部真菌感染治療的關鍵是早診斷、早治療。本組3例感染控制病例均是在口腔黏膜出現3個～5個散在黏膜白斑時即留取痰標本送檢,并立即使用抗真菌藥物后病情得以控制。所以護理人員發現病人出現上述癥狀應及時與醫生溝通,正確留取痰標本:清晨病人進食前,用生理鹽水、2%～5%碳酸氫鈉液、生理鹽水依次漱口,指導病人深呼吸,深咳留痰;昏迷病人則需用吸引器吸引,送檢一次性吸引管中的痰液。所有送檢的合格痰液標本均進行培養和鑒定。

3.5 重視腸道管理 重型肝炎病人普遍存在腸道功能障礙,抗菌藥物的應用進一步加重了腸道微生態失衡;另外因整日臥床、活動量少、腸蠕動減弱,進食量少等諸多因素,易出現便秘,部分病人即使有排便,甚至每日排便次數達3次～5次,但每次量少,不能有效清理腸腔,導致大量宿便積存,細菌繁殖,腸道菌群失衡,容易繼發真菌定植。謝奇峰等[9]的研究也證實慢性肝病病人消化道真菌定植達49%。所以,重型肝炎病人需加強腸道管理:觀察排便次數、大便性狀,出現腹瀉、大便性狀異常及時報告醫生并留取標本送檢。本組資料中2例首先出現腸道真菌感染,2 d后痰培養也出現真菌。少部分病人對乳果糖敏感,服用后即出現水樣腹瀉,可能加重腸道微生態失衡,醫囑給予乳果糖治療時,護士應指導病人首先1日服用1支～2支,觀察腸道反應,調節每日2次或3次軟便為宜。便秘、臨床懷疑或確診腸道真菌感染者可采用結腸透析治療。我科采用CTJ-A型結腸透析治療機,在本院藥劑科配制的透析液中加入醋(6 000 mL透析液中加入食用醋 300 mL),透析結束后注入生理鹽水100 mL～200 mL加雙歧三聯活菌(培菲康)2 100 mg保留灌腸,有效清除腸腔的同時調節腸道菌群和pH值;同時,此機型配備有臭氧發生器,治療過程中能不斷產生臭氧釋放入透析液從而有效控制腸道感染。本組3例腸道真菌感染采取結腸透析治療后均訴腹脹腹痛等癥狀明顯減輕,其中2例肝性腦病病情也減輕。

3.6 用藥護理 我科主要采用口服制霉菌素、靜脈輸入或口服大扶康預防,霧化吸入兩性霉素B、靜脈輸注氟康唑、伏立康唑、卡伯芬凈等藥物治療控制重型肝炎病人肺部真菌感染。伏立康唑對曲霉菌屬有殺菌作用,主要經肝臟代謝。輕至中度肝功能損害者負荷劑量不變,但維持劑量減半,目前沒有用于重度肝功能損害者的研究[10]。護士配制時需注意:如果伏立康唑粉針劑瓶內真空無法將稀釋液吸進瓶內,應棄去此瓶;配制后的溶液應清澈、無顆粒;稀釋后必須立即使用,并避免強光直接照射,可以在室內燈光下給藥;本藥禁止和其他藥物在同一靜脈輸液通路中同時滴注;輸注速度宜緩慢,滴注1 h～2 h。用藥過程中密切觀察不良反應。文獻報道,大約30%的病人曾出現過視覺改變、視覺增強、視力模糊、色覺改變和/或畏光,視覺障礙可能與較高的血藥濃度和/或劑量有關[11]。用藥過程中護士需密切觀察藥物療效及副反應。本組3例均未訴視覺障礙等不適,2例好轉病例用藥4 d左右咳嗽、咳痰癥狀明顯改善。伏立康唑片劑與高脂肪餐同時服用時,血藥峰濃度和藥物暴露量分別減少34%和24%[10]。故改用口服制劑時應當告知病人:應在餐后或餐前至少1 h服用。

氟康唑是臨床預防和控制念珠菌感染的最主要的治療藥物之一。本品少量在肝臟代謝,主要自腎排泄。在治療期間嚴密觀察用藥后反應,次日病人即出現原有消化道癥狀加重,給予恩丹西酮對癥處理后癥狀減輕。

人工肝是重型肝炎重要治療手段。本組13例病人中6例多次進行血漿置換和分子吸附循環系統治療。考慮到重型肝炎病人免疫力低下,地塞米松有可能抑制機體免疫、增加繼發感染,我科人工肝治療中心沒有將地塞米松作為常規抗過敏藥物,采用苯海拉明、異丙嗪等替代,幫助2例成功度過危險期。

3.7 與病人充分溝通,加強心理干預 目前我國重型肝炎發病人群年齡多在25歲～50歲,以男性為主,病情重、病程長、具有強傳染性以及原有社會角色逐漸缺失等原因,病人易出現自我形象紊亂,同時因經濟原因,病人表現為極度自卑,對不能正常履行家庭職能強烈自責,情緒低落。護理人員在照顧病人的同時與家屬多溝通,指導他們如何照顧病人的情緒,取得他們的合作,避免在病人面前提及一些負面信息,多鼓勵病人。

綜上所述,臨床護士應高度重視重型肝炎繼發肺部真菌感染,積極評估高危人群,密切觀察是否有早期表現,如發熱、咳嗽、咳痰、白細胞升高、深度黃疸僵持不退或下降后再度升高、口腔黏膜白斑等。做好消毒隔離、口腔護理等基礎護理,及時正確留取標本送檢,正確應用抗真菌藥物,并將心理護理貫穿于病人的整個住院過程,對預防和治療重型肝炎繼發肺部真菌感染有重要意義。

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