氣管切開術后病人呼吸道的護理管理

陳書琴,楊靈霞,潘亞男

氣管切開術后病人呼吸道的護理管理

陳書琴,楊靈霞,潘亞男

氣管切開術是臨床搶救各種危重病人上下呼吸道阻塞的重要手段,是為保障呼吸道通暢,將病人頸部正中氣管上段前壁第3～第5氣管環切開,以開放氣道、改善呼吸的手術,隨著氣管切開術適應證的逐漸增加,嚴格而規范的呼吸道護理是保證病人術后呼吸道暢通的關鍵[1]。我科 2006年 1月—2009年 6月護理氣管切開病人共46例,效果較好。現將護理管理報告如下。

1 臨床資料

46例病人中,男35例,女 11例;年齡 16歲～75歲,平均64.3歲;原發病為呼吸衰竭病人22例,慢性阻塞性肺疾病病人11例,肺部感染排痰不暢病人 8例,其他原因5例,氣管切開置管時間10 d～35 d。

2 氣道濕化的護理管理

氣管切開后,氣體直接自氣管切口吸入,原有的正常呼吸道濕化、加溫等功能喪失,致呼吸道內分泌物干燥、結痂、黏稠,粘連在氣管黏膜上不易排出,使呼吸道堵塞,氣道抗感染能力明顯下降,從而增加肺部感染機會。因此,充分濕化呼吸道是保證呼吸道通暢的重要措施。

2.1 濕化液的選擇 臨床常規使用生理鹽水注射液加慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶。近年也有用0.45%鹽水和無菌蒸餾水效果優于生理鹽水。因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態,使痰液脫水變稠不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,致呼吸道防御功能減弱,肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高,盡管加入抗生素、化痰等藥物,也未能起到應有作用,而0.45%鹽水吸入后在氣道內再濃縮會使其接近生理鹽水,對氣道無刺激作用。1.25%碳酸氫鈉:因其為弱堿性,具有皂化功能,局部形成弱堿環境,可改變呼吸道pH值,使痰痂軟化,痰液變稀薄,從而使其濕化效果明顯。

2.2 濕化方法 對不接呼吸機的氣管切開病人在套管外口接人工鼻,可起到預防呼吸道水分丟失、防止痰痂堵管、保證氣道通暢的作用;對接呼吸機病人,采用微量注射泵控制濕化液持續滴入氣道[2],速度根據痰液性質調整,痰少且稀薄者4 mL/h～8 mL/h,痰多且黏稠者8 mL/h～20 mL/h。霧化吸入:霧化可將藥液變為直徑5 μ m以下的細微氣霧,隨病人的吸入到達終末支氣管及肺泡,長時間霧化可導致肺不張,增加肺內分流,引起病人血氧分壓下降,霧化吸入應根據病人病情、痰量、痰培養及藥敏試驗結果決定吸入次數、藥物,采用小霧量、短時間、間歇霧化法,2 h霧化10 min可增加黏膜用藥濃度,達到局部預防、治療感染的目的。

2.3 氣道溫度、濕度的控制 適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張,并有防止氣道痙攣的作用,李振秀等[3]探討加溫氣道濕化對氣管切開病人的護理效果,認為采用加溫氣道濕化法,濕化液與體溫接近,將濕化液加溫到35℃～38℃,對下呼吸道黏膜刺激小,不易出現皮下及縱隔氣腫,滴藥時咳嗽減輕,肺部感染等發生率明顯降低。

3 吸痰護理

3.1 吸痰指證 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施,但長時間頻繁的吸痰,加之吸痰管插入過深是導致黏膜潰瘍出血的重要原因之一,并且可加重病人低氧血癥和急性左心衰竭[4],目前多數人主張在有指證情況下適時吸痰,即出現呼吸音減弱、呼吸困難、咳嗽有痰、在氣管導管看到分泌物、有痰鳴音或哮鳴音、血氧分壓及血氧飽和度不明原因下降等時給予吸痰。

3.2 材料選擇 選用粗細適宜、質地柔軟的專用一次性吸痰三通管,三通管能減少停止機械通氣的時間,不論是氣道濕化或吸痰均不需與通氣分離,保證了吸痰時的供氧。

3.3 吸痰方法 吸痰前協助病人翻身、叩背、取平臥位,高濃度吸氧2 min～3 min,吸痰管插入氣管內深度12 cm～14 cm,邊退邊旋轉向上提吸,不可邊插邊吸,以免損傷氣管黏膜。吸痰時停留時間不宜超過15 s,吸痰器負壓應保持在10.7 kPa～20.0 kPa壓力,因為壓力過高易損傷氣管內壁,過低使吸痰不凈[5]。

3.4 吸痰注意事項 吸痰時嚴格無菌操作技術,注意吸痰順序,先吸氣管內的痰液,再吸鼻腔及咽部的痰液,吸痰管每次更換,不可重復使用,吸痰時注意觀察病人呼吸、心率、血氧飽和度變化,如有病情變化立即停止操作。

4 氣囊護理管理

按常規護理要求每4 h～6 h氣囊放氣1次,每次5 min～10 min,避免長時間壓迫使氣管缺血、潰瘍、出血,氣囊放氣遵守“最低密閉容積”原則,即充氣剛能密閉氣管不漏為度,氣囊放氣前先充分吸引氣囊內、口、鼻腔內分泌物,然后將簡易呼吸器與氣管插管連接。

5 預防感染

5.1 病室管理 保持室內空氣新鮮,室溫控制在20℃～22℃,濕度60%～70%,紫外線照射每天2次或 3次,含氯消毒液500 mg/L擦拭地面,每天2次或3次,定期做空氣培養,嚴格控制陪探視人員,對病人實行保護性隔離。

5.2 保持切口清潔 6 h～8 h切口周圍皮膚消毒并更換套管墊傷口敷料,如有污染隨時更換,氣管切開病人上呼吸道內普遍有大量細菌,必須充分吸引氣囊周圍的分泌物,以免含菌分泌物流入呼吸入誘發肺炎。楊愛民[6]認為,對長期氣管切開術后護理,內套管應堅持4 h更換清潔消毒1次,塑料套管1個月～2個月更換1次。由于痰液分泌物的刺激,術后病人頸部切口易感染,故需及時清潔切口周圍皮膚,使之保持干燥。

5.3 口腔護理 口腔部是消化道與食道的共同開口處,口腔分泌物進入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素,氣管切開后各部細菌陽性,通過每次的咽拭子觀察中發現,其培養結果與氣道分泌物的結果相同,說明咽部細菌定植為氣道細菌的一個重要來源。應定期做口咽部細菌培養,并根據PH值合理選用漱口液,pH高時選用2%～3%硼酸液,pH中性用1%～3%過氧化氫或生理鹽水,pH低時采用2%碳酸氫鈉。

5.4 嚴格各項無菌操作 嚴格無菌操作規程,物品專用,濕化瓶、氧氣吸入、霧化吸入、負壓吸引器等各種管道定時浸泡消毒,呼吸機管道24 h更換1次,呼吸機濕化壁和霧化管道嚴格消毒,及時更換,每日定期檢測消毒效果,每日定時進行空氣及地面的消毒,醫務人員操作前后洗手,操作時應戴口罩及一次性消毒手套。

5.5 防止誤吸 由于氣管切開多為昏迷病人,胃腸蠕動減弱,胃賁門括約肌松弛,胃內容物可自由流至無保護反射的氣管,引起吸入性肺炎,因此在注入食物時抬高床頭30℃～45℃,使病人半臥位,把胃內容滯留物抽空,將套管氣囊放氣減輕對食管的壓迫,再注入食物,預防食物反流誤吸。

[1] 席美玲,萬淑琴.氣管切開術后呼吸道管理的研究進展[J].全科護理,2008,6(12A):3113-3115.

[2] 王寧燕,謝莉芳,曹家燕.[J].全微泵持續濕化用于重型顱腦損傷后氣管切開病人的效果觀察[J].全科護理,2009,7(5B):1225-1226.

[3] 李振秀,甘敏,張玲.加溫氣道濕化在氣管切開護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2001,8(8):563-654.

[4] 羅海蓮.氣管切開護理進展[J].基層醫學論壇,2001,13(5):460-461.

[5] 程毛女.氣管切開術后吸痰的護理[J].全科護理,2009,7(5B):1272.

[6] 楊愛民.機械通氣病人的管理及護理進展[J].護理研究,2006,8(8A):198.

(本文編輯 寇麗紅)

Nursing management of respiratory tract for patients after accepting tracheotomy

Chen Shuqin,Yang Lingxia,Pan Ya'nan
(No.264 Hospital of PLA,Shanxi 030001 China)

1009-6493(2010)8C-2212-02

陳書琴、楊靈霞、潘亞男工作單位:030001,中國人民解放軍第二六四醫院。

2010-05-18)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.029