坐骨神經損傷手術病人的功能鍛煉

齊 穎

坐骨神經損傷手術病人的功能鍛煉

齊 穎

目前周圍神經損傷修復后的功能恢復仍不盡人意[1]。我科自2003年3月—2008年8月共收治坐骨神經損傷156例,包括神經斷傷、神經粘連及藥物注射性神經損傷,均行顯微外科手術治療,術前、術后予以及時有效的康復治療,取得了良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例,男108例,女48例;年齡 6歲～53歲,平均31.7歲;就診時間為傷后2 h至7個月;急診 98例,普通就診58例;左側 108例,右側28例,雙側 20例;斷傷 108例,神經粘連24例,藥物封閉治療引起的損傷24例;實施神經吻合術108例,神經松解術48例。

1.2 手術方法 本組坐骨神經斷傷156例,其中完全斷離106例,50例不完全斷傷,均在硬膜外麻醉下行神經吻合術,術中切除神經瘤至正常神經段,用0/7無損傷縫線行外膜-束膜縫合,術后石膏托外固定于伸髖屈膝位,在神經吻合時盡量準確地對合神經,通常按神經解剖結構定位。

2 護理

2.1 手術前后常規護理 術前心理護理最為重要,坐骨神經斷傷后病人擔心功能恢復情況,顧慮較大,同時對手術的期望值也較高。針對病人的特殊心態,由管床醫生和責任護士共同做好病人的心理護理,向其耐心講解手術目的、術中配合及術后注意事項,并通過手術錄像直觀地向病人講述手術過程、手術的安全性及優點,以消除病人的顧慮,同時積極完善各項術前準備,排除手術禁忌證,使病人能安心、安全地接受手術。術畢回病房平臥于硬板床上,2 h后可自由翻身,48 h后石膏固定后可下床逐步恢復活動。術后6 h～8 h內持續心電監護,監測生命體征變化,觀察脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度,并注意傷口敷料是否干燥及有無滲血、滲液等情況。遵醫囑及時準確地應用抗生素治療,預防感染,一般抗生素治療3 d,同時注意病人傷口局部、體溫等變化,并復查血常規,以了解有無感染跡象。本組病人無一例發生感染,均于術后10 d～12 d出院。

2.2 康復訓練 本組神經粘連12例病人于傷后觀察1個月,功能無明顯恢復者均行神經松解術,松解徹底后神經局部注射潑尼松5.0 mL,術后石膏托外固定護理48 h后開始功能訓練。藥物封閉治療的3例病人,均有封閉治療注射史,注射后立即或24 h～48 h出現足功能障礙,均在全身麻醉下行坐骨神經松解術,病程短者術中用生理鹽水沖洗損傷段神經,局部注射強的松龍5.0 mL,48 h后開始功能訓練。神經斷傷吻合術后石膏托外固定于伸髖屈膝位4周,術后3 d病人開始行患肢踝關節被動屈伸活動,每日上、下午各做10次,要求盡量最大限度活動關節,使踝關節活動范圍保持在正常,防止關節僵硬、畸形,同時按摩小腿肌肉及足部30 min以延緩失神經支配的肌肉萎縮速度和程度,為神經損傷術后功能恢復奠定良好基礎。術后4周拆石膏托后鼓勵病人多行走,有條件的病人來院行低頻直流電刺激治療,出院病人在家進行肌肉按摩、理療及練習行走等康復治療。神經粘連松解術后48 h拆石膏托后病人開始下地負重站立行走,每天1次,每次10 min,循序漸進,逐漸增加行走時間及次數,同時按摩小腿肌肉及足部。術后10 d拆線后開始低頻直流電刺激治療。應用神經損傷治療儀對坐骨神經損傷術后的病人進行低頻直流電刺激治療,每天2次,每次0.5 h～1.0 h,10 h為1個療程,通常需要4個療程～6個療程。病人臥于治療床上,電極置于患肢神經損傷部位的上方,頻率為2 Hz～3 Hz,脈寬10 ms,刺激電流為5 mA～10 mA,以病人感到舒適、肢體肌肉有收縮為度。在治療過程中如病人有不適,可隨時調整刺激強度。每個療程后可休息2 d。神經松解術后許多病人在1個療程～2個療程電刺激治療出現足部感覺和肌力的改善。

2.3 出院指導 為了預防神經粘連,需認真做好病人的出院指導,囑其多食含鈣豐富的食物,如牛奶、蝦米等。根據自身體質情況適當參加健身鍛煉,盡量恢復日常活動,但要注意活動中的安全問題。

3 結果

術后隨訪3個月到5年。根據陸裕樸等[2]主編的《實用骨科學》中有關神經損傷修復后的療效評定標準進行評定,其中優96例,良44例,可12例,差4例。隨訪中發現年輕病人術后恢復程度優于年老者;神經粘連術后恢復優于神經斷傷術后;神經粘連病例中,神經卡壓術后恢復優于藥物注射性神經損傷術后。堅持康復治療者恢復程度較好,斷傷組中2例病人堅持康復治療,術后功能恢復為優。

4 討論

神經損傷確診后應盡早行顯微手術治療,手術越早,效果越好[3-7]。神經斷傷一旦確診應馬上手術吻合神經[8]。因病程長則肌肉萎縮,神經斷端神經瘤生長、收縮,無法直接吻合神經,影響或延誤神經功能的恢復。閉合神經損傷因卡壓或瘢痕粘連所致,應觀察1個月,功能無恢復應手術探查神經。藥物注射性損傷雖然也是瘢痕粘連,但同時有藥物毒性直接作用于神經束,破壞血管神經屏障和瓦勒氏變性,使神經受到嚴重損害。所以,這類損傷如有明顯的功能障礙,一旦確診應立即手術,并用生理鹽水沖洗損傷部位,減輕或消除藥物毒性對神經的作用。

坐骨神經損傷術后功能恢復較上肢困難,所需時間長,這與下肢長、損傷部位至靶器官的距離遠有關。長時間的垂足畸形致關節僵硬、畸形,小腿肌肉萎縮而纖維化,無法恢復足及踝功能,神經再生為無效再生。術后早期行踝關節被動活動小腿肌肉及足部按摩,使踝關節保持正常活動范圍,防止關節囊及其周圍韌帶攣縮,延緩失神經支配的肌肉萎縮,使肌肉保持一定的肌容,避免肌肉萎縮而纖維化,使神經再生為有效再生,肢體功能得到滿意恢復。足底感覺恢復不容忽視,足底感覺喪失,患足著地有踩棉花團樣感覺,影響其行走,而行走訓練本身是足底感覺再訓練的一種方法,術后鼓勵病人行走,不僅能促進感覺功能的恢復,也能促進運動功能恢復,從而促進神經功能恢復。電刺激可以促進受損神經修復與再生,應用神經損傷治療儀行低頻直流電刺激治療則可促進神經水腫、血腫的吸收,軟化瘢痕,增加血液循環,改善神經營養狀況,還能提高神經肌肉的興奮性,喚醒部分因受壓而功能暫停的神經細胞,從而促進神經功能的恢復。本組隨訪中,4例男性病人坐骨神經自臀部完全斷傷,傷后1個月行神經吻合術,術后堅持康復治療,1年后屈髖伸膝功能有恢復,5年神經功能恢復滿意。我們認為對周圍神經損傷術后病人進行綜合性的康復治療是促進神經功能恢復行之有效的方法。所以,坐骨神經損傷后要早期進行股四頭肌功能鍛煉,以保持肌肉的張力和彈性,避免在等待神經恢復的過程中肌肉過快萎縮和纖維化,讓病人有意識地進行主動伸膝動作,對股四頭肌進行按摩、理療和電刺激等,以盡可能保持股四頭肌的張力和彈性,以免神經生長到靶器官而因肌肉過度萎縮造成功能恢復的不理想。

[1]鄭明瑩,鄭玉英.神經肌肉電刺激并運動療法治療四肢周圍神經損傷效果觀察[J].現代康復,2000,4(9)：1341.

[2]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版?社,2006：943-950;1001-1002.

[3]劉建寅,李慶泰,張云濤,第2腰神經根修復高位股神經損傷一例[J].中華顯微外科雜志,2005,28：118.

[4]徐輝,張洪,王金城.人工髖關節置換術所致神經損傷[J].中華骨科雜志,1994,14：268-270.

[5]Heller KD,Prescher A,Birnbaum K,et al.Femoral nerve lesion in total hip replacement：An experimental study[J].Arch Orthop T rauma Surg,1998,117：153-155.

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[7]Kim DH,Kline DG.Surgical outcome for intra-and ex trapelvic femoral nerve lesions[J].J Neurosurg,1995,83：783-790.

[8]張咸中,王國君,李明,等.應用顯微外科技術治療周圍神經損傷200例[J].中華顯微外科雜志,1986,9(3)：133-135.

Functional exercises of patients with sciatic nerve injury after accepting operation

Qi Ying(Affiliated Fourth Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

1009-6493(2010)1A-0062-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.030

齊穎(1971—),女,黑龍江省哈爾濱人,護士,本科,從事周圍神經損傷康復護理研究,工作單位：150001,哈爾濱醫科大學附屬第四醫院。

2009-04-21;

2009-10-17)

(本文編輯 李亞琴)