急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ在重癥監護病房護理中的應用

劉衛珍,羅 麗,熊楚梅

急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)是目前國內外應用最廣泛、最權威的危重疾病評分系統。由 Knaus等[1]于1981年提出并于1985年進一步改進而成,現在國際上已得到廣泛應用。危重病情評分是用數字化定量評價危重疾病的嚴重程度和預測預后的方法。在重癥監護病房及時收集病人病情變化的大量信息,制訂能真實反映病人病情嚴重程度的評分系統,有助于為診斷治療和護理提供依據,對促進病人康復具有重要意義。APACHE評分法國內已廣泛應用于客觀評估疾病嚴重程度、控制組間可比性、評估疾病嚴重程度和預測預后、了解病情的嚴重程度和某些物質的關系、選擇手術時機、作為流行病學調查時疾病嚴重程度的統一標準及動態評分評價救治水平等[2]。現就我國APACHEⅡ評分在重癥監護病房護理中的應用現狀及意義加以綜述。

1 APACHEⅡ評分系統簡介

APACHEⅡ評分系統由A、B、C項組成。A項為急性生理學評分(acute physiological scale,APS),包括體溫、心率、呼吸、平均血壓、脈搏血氧飽和度、血糖值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、白細胞計數、動脈血pH值、血清碳酸氫鹽及格拉斯哥昏迷評分13項指標。各項指標依據偏離正常值的程度分別計1分～4分,正常為0分。APS評分應選擇入科后每一個24 h內最差的數值,共72 h。B項為年齡評分,共分5個階段依次計分:≤44歲為0分,45歲～54歲為2分,55歲～64歲為3分,65歲～74歲為5分,≥75歲為6分。C項為慢性健康狀況評分(chronic health scale,CHS),包括既往健康狀況、術后并發癥及手術方式(選擇性手術、急診手術和不能承受手術)。APACHEⅡ評分的最后得分為3項之和,理論最高分為71分,分值越高表示病情越重,死亡風險越大[1]。

2 APACHEⅡ在重癥監護病房護理中的應用

2.1 評估疾病嚴重程度和預測病死率 臨床工作中,確定病情嚴重程度和預測死亡的可能性方面容易受醫源性和病人主觀因素的影響[3],對病人病情的改善和發展以及療效常依賴臨床表現和某些隨意性檢查結果做出片面評價,缺乏對全面病理生理狀況的綜合評估。謝莉等[4]對神經外科ICU的116例病人進行APACHEⅡ評分,通過對死亡組與存活組評分的比較認為,存活組與死亡組在APACHEⅡ分值上有統計學差異(P<0.05),APACHEⅡ評分對預測病情的危重程度有統計學意義(P<0.05)。夏志潔等[5]分析了收住急診科ICU的269例危重病病人,發現APACHEⅡ評分的計分值與病死率有密切關系,隨著計分值的增加,病死率增加,同時發現,加強對ICU病人的護理工作,可以降低死亡危險度。

APACHEⅡ評分法可用于病人嚴重程度的評估及預測死亡危險度,這一結論與Teike等[6]采用 APACHEⅡ評分法對香港ICU病人的研究分析結果和國外學者Cowen等[7]的報告相一致。

2.2 用于評價醫療護理質量和搶救成功率 黃美清[8]應用APACHEⅡ評分法對進入外科重癥監護室(SICU)的487例病人進行評分顯示,低于10分的 287例,11分～20分126例,21分～30分63例,31分以上11例,病死率分別為0.7%、15.1%、69.8%和 90.9%,顯示分值越高,病人的危重程度越高,病死率也越高(P<0.01)。因此,他們采用危重病人評分表為SICU護理提供可靠的依據,合理使用人力資源,針對不同病人采取適當有效的護理措施,從而提高醫療、護理質量和搶救成功率。

2.3 用于合理配置人力資源 簡潔等[9]應用APACHEⅡ評分系統將67例ICU病人隨機分為觀察組(37例)和對照組(30例),觀察組每天進行 APACHEⅡ評分,當 APACHEⅡ評分≤15分時護患比不超過1.0∶1.0;當 APACHEⅡ評分>15分時護患比增至(1.5～2.0)∶1.0。比較兩組住ICU時間、醫療花費、住院期間并發癥的發生率、護士對護理資源配置的滿意度和病人出ICU時對護理工作的滿意度。結果顯示:觀察組住ICU時間、醫療花費、并發癥的發生率均顯著低于對照組(P<0.05);病人對護理工作的滿意度以及護士對護理資源配置的滿意度均顯著高于對照組(P<0.05)。說明APACHEⅡ評分的應用可以更好地指導ICU資源的合理配置,實施相應的護理措施,從而提高護理質量及病人對護理工作的滿意度。何滿紅等[10]隨機將56例多器官功能衰竭綜合征(MODS)病人分成觀察組和對照組,根據APACHEⅡ評分及各臟器損害的不同,對觀察組病人實施相應的護理對策和人力資源配置,對照組按護理級別及疾病種類實施常規護理。結果表明,在MODS病人中應用基于APACHEⅡ評分的護理對策,可合理配置護理人力資源,提高護理質量及病人滿意度。趙玉敏等[11]將入住重癥監護病房的338例病人隨機分成對照組與實驗組,對照組根據主觀判斷病人的病情來分配護理人力資源,實驗組每日對所有病人進行APACHEⅡ評分,并指導臨床科學分配護理人力資源,結果證明依據APACHEⅡ評分系統進行護理人力資源分配合理。

2.4 用于科學有效地制訂護理干預措施 侯延菊等[12]選擇163例病人入院或入住ICU后24 h各項生理參數和實驗室檢查結果的最差值進行APACHEⅡ評分,經數據處理發現,應激性潰瘍的發生率與APACHEⅡ分值相關性有統計學意義(r=0.377,P<0.01),應激性潰瘍大出血的發生率與APACHEⅡ分值相關性有統計學意義(r=0.265,P<0.01)。因此,APACHEⅡ評分可指導應激性潰瘍的預防性治療和預見性護理。任蔚虹等[13]探討了APACHEⅡ評分與MODS之間的關系,在護理過程中通過及時的APACHEⅡ評分來評估某一分值段的病人發生MODS的可能性,對高危人群強化治療及護理,從而有效控制MODS的發展。張敏等[14]應用計算機病區網絡管理平臺上納入的APACHEⅡ評分系統對收治的104例腹部創傷病人進行病情危重程度積分評估,針對結果設立一套相應的護理對策系統,由此使護士對重癥病人的病情判斷由經驗型向應用客觀指標進行評估的科學性轉化和發展,增加了護理工作的主動性和預見性。

2.5 用于評價護理干預措施效果 王華等[15]通過對13例重癥急性胰腺炎病人應用連續性靜脈血液濾過治療的觀察和護理,發現持續靜脈血液濾過治療8 h～24 h后病人體溫、心率和呼吸次數降低,血流動力學穩定,APACHEⅡ評分顯著降低。

2.6 可作為篩選護理科研對象的指標 將APACHEⅡ評分作為護理科研對象篩選的指標之一,如對危重癥腸內腸外營養支持的護理研究[16,17],應用APACHEⅡ評分選取病人作為研究對象來探討腸內腸外營養支持在危重癥病人中的合理應用。

3 APACHEⅡ評分系統的局限性

針對APACHEⅡ評分系統中的缺陷[18],在ICU應用生命支持設備、藥物和有創監測的病人,與普通病房無設備監測的病人評分無區別,甚至低于某些病人,不能反映這兩類病人護理工作量的不同。周素鮮等[19]結合我國重癥病人護理工作現狀,對年齡、意識、臟器衰竭程度的積分進行了完善和改進,并將治療護理干預措施的程度納入評估積分,以病人飲食、排泄、生活護理、護理觀察等5個方面31項內容進行評分,以促使各級護理人員認真落實重癥病人各項護理措施,同時護理管理人員也將其作為重癥病人的質量監控點,為重癥護理質量控制、合理調配利用護理人力資源提供可靠依據。這樣較科學、客觀地反映了危重病人的程度和護理工作量。

4 小結

APACHEⅡ評分在臨床護理工作的應用,不但提高了護理人員的專業水平,充分說明了護理人員是一個多層面的知識與技術的結合,也使護理人員的潛力和能力得到了進一步的發揮,護理專業的知識價值和技術價值得到了充分體現[20]。APACHEⅡ評分系統在外科護理的應用報道較多,內科系統中僅見陳遠芳等[21]報道過關于APACHEⅡ評分在神經內科護理中的應用。內科疾病多病期冗長、病程反復、療效不佳、并發癥多等,APACHEⅡ評分系統對這類疾病護理的臨床價值如何有待進一步實踐探索。

[1]Knaus WA,Draper EA,Wagner DP,et al.APACHEⅡ:A severity of disease classification system[J].Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

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