胃食管反流病非典型癥狀臨床表現(xiàn)

劉光維

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的癥狀和/或并發(fā)癥,其典型癥狀是胃灼熱與反流。張艷芬等[1]對(duì)我國(guó)1 978例被誤診的胃食管反流病病人進(jìn)行文獻(xiàn)分析,90.87%的臨床表現(xiàn)為不典型癥狀。GERD的非典型癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣,極易與呼吸系統(tǒng)、耳鼻喉科等癥狀相混淆而導(dǎo)致誤診,老年人GERD癥狀容易被忽視,危重病人反流誤吸還會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染甚至窒息危及生命。通過(guò)對(duì)GERD的非典型癥狀研究進(jìn)展的綜述,旨在針對(duì)臨床特征以采取相應(yīng)的防治和護(hù)理措施,減輕病人痛苦,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的GERD

1.1 哮喘 GERD是支氣管哮喘的一個(gè)重要誘發(fā)因素[2]。李亞平[3]報(bào)道,胃食管反流病致胃食管喉氣管綜合征16例最初全部誤診為支氣管哮喘。臨床特點(diǎn):①老年人居多;②哮喘發(fā)作沒(méi)有季節(jié)性,夜間發(fā)作頻繁;③常規(guī)哮喘治療效果不佳。曹禮軍等[4]對(duì)GERD 36例誤診分析,誤診為支氣管哮喘 6例,最長(zhǎng)誤診時(shí)間5年。柯美云等[5]研究發(fā)現(xiàn),GERD病人只有食管遠(yuǎn)端胃酸反流時(shí),哮喘的發(fā)生率達(dá)44%,慢性咳嗽達(dá)50%。

1.2 慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽是臨床上一個(gè)非常棘手的問(wèn)題,以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的胃食管反流病稱為胃食管反流性咳嗽(GERC),GERC占慢性咳嗽病因的12%[6]。臨床特點(diǎn):①咳嗽無(wú)季節(jié)性,多發(fā)生在白天和立位;②咳嗽與進(jìn)食明顯相關(guān),常在進(jìn)食后加重,這是GERC的特征性表現(xiàn);③單純抗感染、止咳等常規(guī)治療效果不佳;④質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療有效。朱禮星[7]對(duì)41例不明原因的慢性咳嗽進(jìn)行臨床分析,結(jié)果26例診斷為胃食管反流所致咳嗽。反流可引起咳嗽,而咳嗽引起腹腔內(nèi)壓升高可加重或誘發(fā)反流,二者形成惡性循環(huán)相互加重癥狀[8],甚至引起反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重肺部感染。

1.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)肖高輝等[9]研究表明,GERD常合并OSAS,而OSAS病人70%左右有病理性胃食管反流,在睡眠中出現(xiàn)大的軀體活動(dòng)、覺(jué)醒及吞咽動(dòng)作在時(shí)間上與GERD發(fā)生具有相關(guān)性。GERD是引起OSAS的病因之一,而且二者互為加重。Green等研究331例OSAS病人,發(fā)生夜間胃食管反流者204例,占總?cè)藬?shù)的62%[10]。國(guó)外研究夜間反流癥狀病人睡眠質(zhì)量受影響的比例為85%[11]。鄒多武[12]觀察7 515例GERD病人,4 216例有夜間反流癥狀,其中3 377例存在睡眠障礙,提示夜間反流發(fā)生率高嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。研究提示,在危重癥病人中夜間易發(fā)生GERD導(dǎo)致誤吸引起呼吸困難甚至窒息而危及病人生命。

1.4 非心源性胸痛(noncardiac chest pain,NCCP)非心源性胸痛是指排除心臟因素所引起的復(fù)發(fā)性胸骨后疼痛或不適。據(jù)楊南等[13]報(bào)道,胃食管反流病占非心源性胸痛的60%,內(nèi)臟高敏性可能是GERD引起NCCP的重要機(jī)制之一。賀新國(guó)[14]研究16例胃食管反流病以胸痛為主要臨床表現(xiàn)的病人,誤診為冠心病心絞痛9例,高血壓心臟病2例。NCCP與冠心病引起的胸痛極為相似,臨床易造成誤診。

2 以耳鼻喉口腔癥狀為主要表現(xiàn)的GERD

據(jù)統(tǒng)計(jì),耳鼻咽喉科就診的病人中,4%～10%其癥狀與GERD相關(guān),最常見(jiàn)的是反流性咽喉炎[15]。近年來(lái)研究表明,GERD是慢性咽喉炎難以治愈的重要原因之一[16]。朱暢[17]通過(guò)對(duì)55例GERD病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn),GERD病人咽喉部常表現(xiàn)為咽部異物感、惡心、咽喉反復(fù)的清嗓動(dòng)作、咽喉痛、聲嘶及吞咽不暢等慢性咽喉炎癥狀。病人因咽喉干燥、慢性咳嗽而就診于耳鼻喉科,常被誤診[18]。越來(lái)越多的報(bào)道顯示,慢性鼻竇炎、中耳炎、陣發(fā)性喉痙攣、喉部分泌物增多、咽喉部腫瘤等與GERD有關(guān)。有研究表明,牙侵蝕、口臭、口腔干燥、口腔酸、口腔有燒灼感等癥狀與GERD有關(guān)[19]。胃食管反流病會(huì)繼發(fā)食管和口腔損害[20]。Moazzez等[21]研究發(fā)現(xiàn),病人平躺時(shí)反流物容易突破食管上括約肌進(jìn)入口腔,夜間口腔更易被反流物侵犯。牙侵蝕癥被認(rèn)為是GERD所致的最主要的口腔表現(xiàn)[22]。口腔癥狀目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少,應(yīng)引起高度重視。

3 老年人GERD的癥狀特點(diǎn)

老年人GERD反酸、胃灼熱癥狀不典型,而以食欲減退、嘔吐、吞咽困難、貧血、體重減輕等非典型癥狀相對(duì)多見(jiàn),伴嘔血、黑便并存十二指腸潰瘍較多,突出表現(xiàn)為長(zhǎng)期咽痛、咽部潰瘍、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘及反復(fù)發(fā)生的吸入性肺炎等胃食管外癥狀的表現(xiàn)[23]。王虹等[24]研究老年GERD病人還有重度食管炎的發(fā)生率較高,同時(shí)膽汁反流程度重、混合反流的發(fā)生率高,且有不同程度的肥胖、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。老年人GERD常發(fā)生在餐后和臥位情況下,同時(shí)與胃排空能力下降有關(guān)。老年人是GERD的高發(fā)人群,在護(hù)理工作中對(duì)老年危重癥病人要倍加重視,尤其是與進(jìn)食或睡眠有關(guān)的咳嗽、咳痰、氣短、喘息等呼吸道問(wèn)題常由該病引起,中老年人的胃食管反流病不容忽視[25]。

4 危險(xiǎn)因素與對(duì)策

GERD的發(fā)生與食管下括約肌(LES)靜息壓力和食管清除能力降低、胃內(nèi)壓增高、食管黏膜屏障功能的損害、食管內(nèi)臟高敏感性及胃、十二指腸功能紊亂有關(guān)[26],其危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)增加、過(guò)度飲酒、應(yīng)用阿司匹林、非甾體抗感染藥、抗膽堿能藥物、體力勞動(dòng)、社會(huì)因素、心身疾病、家族史等[27]。GERD導(dǎo)致食管以外的組織損害,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,GERD及其并發(fā)癥給病人帶來(lái)的危害較大[28]。治療以改變生活方式和飲食習(xí)慣如禁煙、抬高床頭、減肥、少食油膩食物、果汁、咖啡、番茄制品、不飲酒、睡前2 h禁食、禁飲等與藥物(如PPI)治療相結(jié)合,治療效果較好,但是如何做好GERD非典型表現(xiàn)的危重癥病人的病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理報(bào)道較少,有待進(jìn)一步研究。

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