腹腔鏡下腹膜陰道成形術12例臨床分析

常 樂，朱根海，楊舒盈

（海南省人民醫院婦科，海南 海口 570311）

先天性無陰道系胚胎時期受到內外因素影響，副中腎管連結后未向尾端伸展成陰道，使陰道不能得到正常發育。由于卵巢功能是正常的并能周期性地分泌激素和排卵，因此，第二性征發育正常。患者往往在青春期后才發現，由于原發性閉經或經血排出不暢，引起周期性的腹痛或性交失敗來就診。臨床常因婚后不能進行性交或婚前婦科檢查時發現，發生率為1/4 000-1/5 000[1]，理想的治療是為患者造一個解剖上、功能上接近正常的陰道。腹膜具有吸收、分泌、防御功能，且愈合力強，接觸面光滑，是用于重建陰道較理想的覆蓋物。腹腔鏡手術瘢痕小、創傷小、恢復快、臨床效果好，為理想的手術方式。我科自2004年1月至2009年7月，應用腹腔鏡下行腹膜陰道成形術12例，均為先天性無陰道、無子宮或始基子宮患者，未婚。臨床效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者年齡平均25歲(22-32歲)。臨床表現均為原發性閉經，3例有周期性下腹痛，第二性征發育均正常。婦科檢查示：外陰發育正常，無陰道，尿道和肛門間有一凹陷，深0.5-2.5 cm，呈盲端。B超檢查提示：始基子宮，雙側卵巢及泌尿系統正常。染色體檢查均46XX。術前診斷均為先天性陰道缺失綜合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征，MRKH綜合征)。

1.2 術前腸道準備 術前3 d進食無渣半流質飲食，術前2 d進流質飲食，術前1 d禁食；術前口服甲硝唑0.5 g/次，每日3次，連續用3 d。每晚肥皂水灌腸1次，術前清潔灌腸2次。

1.3 手術方法 (1)腹腔鏡組:氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，臍部放置直徑10 mm的穿刺套管，分別于左右下腹麥氏點及臍上放置直徑5 mm的輔助穿刺套管3個。探查盆腔后，于盆腔中部膀胱及直腸返折腹膜下注入生理鹽水以分離腹膜。于雙側肌性結節狀子宮間條索狀腹膜處橫行剪開，并分離盆腔腹膜前后葉長8-10 cm。向膀胱兩側方切開前腹膜片，宜薄不宜厚，同樣將分離的后腹膜片在兩側輸尿管的內側打開，使前后腹膜片充分游離，呈“H”形。(2)陰道組:在陰道前庭凹陷位置橫行切開，于膀胱直腸間鈍性分離形成穴道，長9-10 cm，寬2-3指，使其與腹腔相通。(3)腔鏡組鉗取游離的腹膜頂端，遞入陰道穴中，陰道組鉗夾取出，并將兩片腹膜的頂角縫合于陰道口的前庭黏膜上。(4)陰道頂端的形成：于腔鏡下剪開膀胱及直腸表面的漿膜形成創面，連續縫合關閉陰道頂端及盆腔。術后穴道填塞避孕套包裹的紗條軟模型。

1.4 術后處理 術后每日沖洗外陰，保留尿管2-3 d，靜脈抗生素平均應用3 d。術后7-10 d取出陰道軟模型，每日更換約9 cm×3 cm大的陰道模具。一般6個月后改為夜間放置直至結婚。

1.5 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后住院天數等指標，并隨訪患者人工陰道生長及性生活情況。

2 結果

2.1 手術情況 12例手術均獲成功，術中出血量50-200 ml，平均80 ml，手術時間 80-120 min，平均100 min。3例因雙側始基子宮的位置影響游離腹膜，術中行始基子宮切除術。

2.2 術后處理 所有患者預防性應用抗生素并密切觀察生命體征的變化，不需使用止痛藥。術后第1天可下床活動，穿刺孔Ⅰ期愈合，8-10 d出院。術后人工陰道佩戴模具，每日碘伏清潔消毒人工陰道1次，會陰沖洗2次，沖洗后尿道口滴氯霉素眼藥水預防尿路感染。術后3個月內每天24 h佩戴男性生殖器樣陰道模具；3個月開始適當減少陰道模具佩戴時間；半年后將陰道模具佩戴時間減少為2-4 h/d或隔日6-8 h。

2.3 隨訪 12例患者隨訪14-20個月，平均16個月。人工陰道排液量少，無明顯異味，無需使用衛生巾。10例患者術后4個月有性生活，均感覺滿意。婦科檢查見外陰形態良好，人工陰道深8-10 cm，可容2-3指，陰道壁柔軟、濕潤、富有彈性，分泌物為乳白色黏液，無明顯異味。2例出現陰道頂端塌陷、陰道縮短。術后不足半年者陰道中下段已上皮化，頂端有少許肉芽組織；術后超過半年者，陰道黏膜已呈粉紅色，彈性好，柔軟，頂端無明顯肉芽組織。

3 討論

3.1 腹腔鏡下腹膜陰道成形術的優缺點 陰道再造的手術方式有皮片移植法、腹膜移植法、壓迫法、羊膜法、皮瓣移植法、結腸代陰道及腹膜法等，各有優劣[2]。優點：1)腹膜較其他的替代物如皮片、皮瓣、前庭黏膜或結腸柔軟、濕潤、形態及功能近似正常陰道黏膜，術后患者性生活滿意[3]。2)腹腔鏡使手術野的暴露比傳統手術充分。3)術后患者盆腹腔粘連程度遠遠低于開腹手術。4)腹腔鏡監視下進行隧道的分離及盆底腹膜的游離、下推，解剖層次清晰，可準確找到尿道、膀胱與直腸的間隙，確定盆底腹膜的游離部位和范圍。5)腹腔鏡手術屬于微創手術，腹壁瘢痕小。缺點：1)適應證少，多適用于MRKH綜合征，因為MRKH綜合征的始基子宮位置由雙層腹膜包繞形成一翼狀腹膜皺襞，游離的皺襞腹膜有足夠的長度到達陰道口。但對于年輕、有功能性子宮、陰道缺如的患者，正常大小的子宮影響了術中腹膜的充分游離，不適宜該術式[4]。此外，30%-40%的先天性無陰道患者合并泌尿系統畸形；12%-50%的患者合并有骨骼異常[5-6]。這類先天性無陰道患者，不宜選擇腔鏡手術，因為腔鏡手術易誤傷上述畸形的臟器。2)手術操作困難，有較長的學習曲線，需有經驗的醫師完成。3)陰道頂端塌陷較常見，因為與開腹手術相比，腹腔鏡下陰道頂端封閉要困難些，頂端封閉不好，易引起陰道頂端塌陷。

3.2 腹腔鏡下腹膜陰道成形術的心得體會

3.2.1 造穴位置的選擇 用腹腔鏡前端自翼狀腹膜皺襞與直腸之間向盆底頂壓，可在前庭區見到透光區，并且可以觸摸到鏡體前端，以此指示穿刺方向可準確定位。

3.2.2 盆底腹膜的游離 充分游離盆底腹膜是手術成功的關鍵。腹腔鏡監視下由陰道前庭向盆底腹膜外注水，可使盆底腹膜與盆底組織充分分離，便于游離盆底腹膜，使之易于拉至所造的人工穴道。

3.2.3 陰道頂端塌陷的預防 鑒于腹膜法人工陰道成形術后，陰道頂端塌陷較常見，陰道頂端塌陷易造成陰道縮短，所以，預防陰道頂端塌陷非常重要。術中陰道頂端的良好封閉及術后模型的正確使用可有效防止陰道頂端塌陷，術中應認真仔細縫合陰道頂端。持續使用模型直至陰道穴道包括陰道頂端完全上皮化是非常必要的。傳統的陰道硬模型多選擇圓柱狀，此形狀模型不能充填陰道頂端，陰道頂端因缺乏上皮化易塌陷致陰道縮短。我們的經驗是使用男性生殖器樣陰道模具，它能夠充填至陰道頂端。經我們積極地預防，12例患者中有10例人工陰道頂端都愈合良好，無塌陷。

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