闌尾根部異常腫脹的病理分析及手術治療

陳建發，陳引香，肖建秋，傅 明，朱文彬，馮巧智

(中國人民解放軍第422中心醫院普外科，廣東 湛江 524009)

闌尾切除術中闌尾殘端處理通常包括闌尾殘端結扎加荷包包埋、不結扎殘端直接荷包包埋和結扎殘端不行荷包包埋[1]。但當闌尾根部出現異常腫脹時，以上常規闌尾殘端處理方法將難以實施。1996年1月至2010年6月，我們應用漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部62例，效果滿意，現分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1996年1月至2010年6月我院共實施闌尾切除術3258例，其中闌尾根部出現異常腫脹62例，男56例，女6例；年齡12-62歲，中位年齡23.6歲。闌尾根部直徑1.2-2.5 cm，平均1.88 cm。

1.2 病理特點 62例患者中急性壞疽性闌尾炎27例，急性化膿性闌尾炎35例。其中16例于闌尾根部的闌尾腔內出現糞石堵塞。患者鏡下呈彌漫性全層蜂窩組織炎，各層內有大量中性為主的炎性細胞浸潤并伴明顯充血水腫，形成大量大小不等的微小膿腫，血管內可出現血栓形成，部分標本闌尾全層壞死，組織崩解，大量中性粒細胞浸潤。

1.3 手術方法[2]（1）選擇切口、進腹、探查及處理闌尾系膜同常規闌尾切除術。（2）距闌尾根部1.0 cm處用電刀環行切開闌尾漿肌層，在闌尾黏膜下層向根部鈍性游離闌尾黏膜至闌尾在盲腸壁的開口處（此時黏膜炎癥輕、脆性小），用1#絲線結扎一道。距結扎線遠端0.5 cm鉗夾去除闌尾黏膜及闌尾。（3）電刀燒灼闌尾黏膜殘端后，4#絲線間斷縫合漿肌層。此后操作同常規闌尾切除術。術后禁食2-3 d，常規行輸液抗炎治療3-5 d。

2 結果

本組病例全部治愈，手術時間23-120 min，平均38.2 min；住院時間5-26 d，平均6.6 d。術后除2例出現切口感染外，無糞瘺、腹腔膿腫、殘端出血等其他并發癥發生。

3 討論

由于病人全身情況、闌尾腔是否存在梗阻、闌尾炎感染細菌致病力強弱及數量不同[3]等原因，闌尾的病理改變和大體形態可能存在較大差異。少數闌尾炎病人可因闌尾根部的梗阻或炎癥程度重、波及范圍廣等原因，出現闌尾根部異常腫脹。通常情況下闌尾外徑一般為0.6-0.8 cm，此時闌尾根部的直徑可達正常的2-4倍，平均達1.88 cm。闌尾根部出現異常腫脹多提示病理反應重，本組62例病人急性化膿性占35例，急性壞疽性占27例，且常出現根部糞石梗阻。盲腸壁也因闌尾炎癥影響出現腫脹變硬變脆。因此，常規情況下闌尾殘端處理的三種常用方法[1，4-6]，即闌尾根部結扎后荷包包埋入盲腸、闌尾根部荷包包埋入盲腸和闌尾根部結扎此時均難以實施。前兩種方法因無法荷包包埋而難以完成；闌尾根部單純結扎容易導致結扎線切割異常脆弱的組織或術后炎癥消退后結扎線脫落可能出現糞瘺等嚴重的并發癥。另外，常規闌尾殘端處理方法也難以解決闌尾根部糞石梗阻。

闌尾壁的結構與胃腸結構相似，有黏膜層、黏膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜[7]。受十二指腸潰瘍曠置術[8]中沿黏膜下層的疏松間隙剝除胃竇部黏膜保留漿肌層的啟發，我們自行設計了漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部[9]。術中于距闌尾根部1.0 cm處用電刀環行切開闌尾漿肌層，在闌尾疏松黏膜下層向根部鈍性游離闌尾黏膜至闌尾在盲腸壁的開口處。不但能解除闌尾腔近段可能存在的糞石等梗阻，完整切除闌尾黏膜防止殘余黏膜分泌黏液，又可以保留長約1 cm闌尾漿肌層以作縫合，從而預防術后糞瘺、殘端出血、腹腔膿腫等嚴重并發癥發生。1996年1月至2010年6月我院共實施漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部62例，療效滿意，未出現嚴重并發癥，為處理異常腫脹無法荷包包埋的闌尾殘端提供了一種可靠的手術方法。

[1]吳階平,裘法祖,吳孟超,等.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:1580-1581.

[2]陳建發,陳引香,肖建秋,等.漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部46例體會[J].人民軍醫,2010,53(8):596.

[3]劉錦紅.急性闌尾炎微生態學變化與病理變化的初步研究[J].中國微生物學雜志,2002,14(1):32-33.

[4]劉小仕,林 非,庾 霞.闌尾切除殘端荷包縫合與單純結扎的臨床療效評介[J].中國現代醫學雜志,2009,19(6):910-911.

[5]饒正偉,胡守禮,牟永堂,等.闌尾炎手術治療應注意的幾個相關問題[J].中國當代醫藥,2009,16(9):153-154.

[6]賀紹全.急性重癥闌尾炎切除術后糞瘺的預防[J].海南醫學,2009,20(7):90-91.

[7]龔 印,張遠林.漿膜下闌尾切除治療系膜和盲腸壁內闌尾炎14例體會[J].海南醫學,2009,20(10):98-99.

[8]黎介壽,吳孟超,黃志強.手術學全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1996:280-282.

[9]陳建發,肖建秋,李軼輝,等.漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部16例體會[J].中國實用外科,2001,21(12):733.