闌尾根部異常腫脹的病理分析及手術(shù)治療

陳建發(fā)，陳引香，肖建秋，傅 明，朱文彬，馮巧智

(中國(guó)人民解放軍第422中心醫(yī)院普外科，廣東 湛江 524009)

闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理通常包括闌尾殘端結(jié)扎加荷包包埋、不結(jié)扎殘端直接荷包包埋和結(jié)扎殘端不行荷包包埋[1]。但當(dāng)闌尾根部出現(xiàn)異常腫脹時(shí)，以上常規(guī)闌尾殘端處理方法將難以實(shí)施。1996年1月至2010年6月，我們應(yīng)用漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部62例，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 1996年1月至2010年6月我院共實(shí)施闌尾切除術(shù)3258例，其中闌尾根部出現(xiàn)異常腫脹62例，男56例，女6例；年齡12-62歲，中位年齡23.6歲。闌尾根部直徑1.2-2.5 cm，平均1.88 cm。

1.2 病理特點(diǎn) 62例患者中急性壞疽性闌尾炎27例，急性化膿性闌尾炎35例。其中16例于闌尾根部的闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)糞石堵塞。患者鏡下呈彌漫性全層蜂窩組織炎，各層內(nèi)有大量中性為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)并伴明顯充血水腫，形成大量大小不等的微小膿腫，血管內(nèi)可出現(xiàn)血栓形成，部分標(biāo)本闌尾全層壞死，組織崩解，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3 手術(shù)方法[2]（1）選擇切口、進(jìn)腹、探查及處理闌尾系膜同常規(guī)闌尾切除術(shù)。（2）距闌尾根部1.0 cm處用電刀環(huán)行切開闌尾漿肌層，在闌尾黏膜下層向根部鈍性游離闌尾黏膜至闌尾在盲腸壁的開口處（此時(shí)黏膜炎癥輕、脆性小），用1#絲線結(jié)扎一道。距結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.5 cm鉗夾去除闌尾黏膜及闌尾。（3）電刀燒灼闌尾黏膜殘端后，4#絲線間斷縫合漿肌層。此后操作同常規(guī)闌尾切除術(shù)。術(shù)后禁食2-3 d，常規(guī)行輸液抗炎治療3-5 d。

2 結(jié)果

本組病例全部治愈，手術(shù)時(shí)間23-120 min，平均38.2 min；住院時(shí)間5-26 d，平均6.6 d。術(shù)后除2例出現(xiàn)切口感染外，無(wú)糞瘺、腹腔膿腫、殘端出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于病人全身情況、闌尾腔是否存在梗阻、闌尾炎感染細(xì)菌致病力強(qiáng)弱及數(shù)量不同[3]等原因，闌尾的病理改變和大體形態(tài)可能存在較大差異。少數(shù)闌尾炎病人可因闌尾根部的梗阻或炎癥程度重、波及范圍廣等原因，出現(xiàn)闌尾根部異常腫脹。通常情況下闌尾外徑一般為0.6-0.8 cm，此時(shí)闌尾根部的直徑可達(dá)正常的2-4倍，平均達(dá)1.88 cm。闌尾根部出現(xiàn)異常腫脹多提示病理反應(yīng)重，本組62例病人急性化膿性占35例，急性壞疽性占27例，且常出現(xiàn)根部糞石梗阻。盲腸壁也因闌尾炎癥影響出現(xiàn)腫脹變硬變脆。因此，常規(guī)情況下闌尾殘端處理的三種常用方法[1，4-6]，即闌尾根部結(jié)扎后荷包包埋入盲腸、闌尾根部荷包包埋入盲腸和闌尾根部結(jié)扎此時(shí)均難以實(shí)施。前兩種方法因無(wú)法荷包包埋而難以完成；闌尾根部單純結(jié)扎容易導(dǎo)致結(jié)扎線切割異常脆弱的組織或術(shù)后炎癥消退后結(jié)扎線脫落可能出現(xiàn)糞瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥。另外，常規(guī)闌尾殘端處理方法也難以解決闌尾根部糞石梗阻。

闌尾壁的結(jié)構(gòu)與胃腸結(jié)構(gòu)相似，有黏膜層、黏膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜[7]。受十二指腸潰瘍曠置術(shù)[8]中沿黏膜下層的疏松間隙剝除胃竇部黏膜保留漿肌層的啟發(fā)，我們自行設(shè)計(jì)了漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部[9]。術(shù)中于距闌尾根部1.0 cm處用電刀環(huán)行切開闌尾漿肌層，在闌尾疏松黏膜下層向根部鈍性游離闌尾黏膜至闌尾在盲腸壁的開口處。不但能解除闌尾腔近段可能存在的糞石等梗阻，完整切除闌尾黏膜防止殘余黏膜分泌黏液，又可以保留長(zhǎng)約1 cm闌尾漿肌層以作縫合，從而預(yù)防術(shù)后糞瘺、殘端出血、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1996年1月至2010年6月我院共實(shí)施漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部62例，療效滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，為處理異常腫脹無(wú)法荷包包埋的闌尾殘端提供了一種可靠的手術(shù)方法。

[1]吳階平,裘法祖,吳孟超,等.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1580-1581.

[2]陳建發(fā),陳引香,肖建秋,等.漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部46例體會(huì)[J].人民軍醫(yī),2010,53(8):596.

[3]劉錦紅.急性闌尾炎微生態(tài)學(xué)變化與病理變化的初步研究[J].中國(guó)微生物學(xué)雜志,2002,14(1):32-33.

[4]劉小仕,林 非,庾 霞.闌尾切除殘端荷包縫合與單純結(jié)扎的臨床療效評(píng)介[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(6):910-911.

[5]饒正偉,胡守禮,牟永堂,等.闌尾炎手術(shù)治療應(yīng)注意的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):153-154.

[6]賀紹全.急性重癥闌尾炎切除術(shù)后糞瘺的預(yù)防[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):90-91.

[7]龔 印,張遠(yuǎn)林.漿膜下闌尾切除治療系膜和盲腸壁內(nèi)闌尾炎14例體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(10):98-99.

[8]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:280-282.

[9]陳建發(fā),肖建秋,李軼輝,等.漿肌層下剝除法處理異常腫脹闌尾根部16例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科,2001,21(12):733.