人工橈骨頭假體置換治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折15例療效分析

王金星，戴曉明

（中國人民解放軍福州總醫(yī)院476醫(yī)院骨科，福建 福州 350002）

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，占肘關節(jié)骨折的33%，在成人所有骨折中占1.7%-5.4%[2]，其中很多是粉碎性的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，手術固定比較困難[3]，合理的治療直接關系到肘關節(jié)的穩(wěn)定性及前臂功能。國內外對成人MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折的治療方法有單純橈骨頭切除、切開復位內固定和人工橈骨頭假體置換，但每種方法各有其優(yōu)缺點。我院2005年2月至2009年4月對15例MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折采用人工橈骨頭假體置換術治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，均為閉合性損傷，男11例，女4例；年齡20-61歲，平均42.6歲；左側6例，右側9例；損傷原因：車禍傷5例，高墜傷8例，摔傷2例；新鮮骨折13例，受傷至手術時間1-12 d，平均6 d，陳舊性骨折2例，傷后3周。按Mason分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型6例，合并肘內外側副韌帶損傷3例，所有病例均采用人工橈骨頭假體置換術治療。

1.2 手術方法 采用臂叢麻醉，使用氣囊止血帶，取肘關節(jié)外側入路，切口以橈骨頭為中心，長約6 cm，自肘后肌與尺側腕伸肌間隙進入，切開關節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，顯露橈骨頭、頸部，清除骨折碎片，于橈骨粗隆上0.5 cm處進行截骨，用髓腔銼擴大橈骨近端骨髓腔，植入假體試模，并復位。檢查復位后肘關節(jié)穩(wěn)定情況，選擇合適的假體，取出試模后，沖洗橈骨近端髓腔，髓腔內注入骨水泥，插入橈骨頭假體。復位后再次檢查肘關節(jié)穩(wěn)定情況及屈伸活動情況，沖洗創(chuàng)面，縫合修補環(huán)狀韌帶及肘關節(jié)囊，留置負壓引流管，分層縫合，肘關節(jié)屈曲90°位，加壓包扎，術畢。

1.3 術后處理 術后負壓引流管24-48 h后拔除，第2天進行患肢等長肌力鍛煉，第3天開始在CPM機上進行肘關節(jié)的屈、伸功能鍛煉，同時行前臂旋轉功能鍛煉，爭取術后兩周達到或接近正常活動范圍。

1.4 療效評分標準 按照Metaizeau等[1]評分標準：（1）優(yōu)：前臂屈伸或旋前旋后無受限；（2）良：前臂屈伸或旋前旋后受限＜20°；（3）可：前臂屈伸或旋前旋后受限20°-40°；（4）差：前臂屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 結果

本組15例患者均獲隨訪，時間10-34個月，平均20個月，無切口感染、橈神經損傷、假體松動、骨化性肌炎及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，按照Metaizeau等[1]評分標準，優(yōu)10例，良4例，可1例。

3 討論

3.1 人工橈骨頭置換術適應證 對于不能進行內固定的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，早期大多行單純橈骨頭切除術，遠期隨訪得知橈骨頭切除并不是改善前臂旋轉障礙的最佳手術方法[4]。橈骨頭切除術后會引起許多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘關節(jié)不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)性尺神經炎等。人工橈骨頭置換術能解除疼痛、改善前臂旋轉功能、恢復橈骨近端解剖結構。人工橈骨頭置換術的適應證包括：1）無法行牢固內固定的肘關節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折；2）橈骨頭切除后肘關節(jié)不穩(wěn)定或疼痛者；3）橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊，硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。

3.2 人工橈骨頭置換的術中注意事項 （1）選擇假體時，應多次試插假體并復位，調整橈骨頭假體的厚度及假體插入深度，使假體杯與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm的間隙，并注意假體柄的旋轉軸應與橈骨一致。檢查肘關節(jié)活動情況及內外翻情況，如果為LINK公司的橈骨頭假體，其近端不是對稱的。假體近端的凹面朝向外側才能與正常的橈骨頭解剖一致，防止術后假體脫位。良好的橈骨頭假體應與正常的解剖相匹配，活動時與肱骨小頭的關節(jié)面相吻合，關節(jié)的盤狀面能夠吸附住肱骨小頭，以免造成肘關節(jié)的不穩(wěn)。如果假體過厚則引起肱橈關節(jié)壓力過高而發(fā)生術后肘關節(jié)疼痛和活動受限，如果假體厚度不夠則造成肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定。（2）橈骨頭骨折時常合并尺側副韌帶損傷[5]，術中必須同時修復肘關節(jié)尺側副韌帶，否則術后易出現(xiàn)肘關節(jié)外翻，致肘關節(jié)不穩(wěn)。（3）術中注意縫合修復切開環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊，但注意環(huán)狀韌帶不要縫合過緊，否則會影響前臂的旋轉功能。

3.3 人工橈骨頭置換術的并發(fā)癥 人工橈骨頭置換術的并發(fā)癥主要有切口感染、橈神經深支損傷、假體松動、骨化性肌炎、深部感染及肘關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。可通過以下幾點加以預防：（1）術前、術中使用抗菌素預防傷口感染；（2）術中應保持前臂旋前并屈肘，使橈神經深支內移，防止牽拉損傷，并保持切口遠端不超過距離關節(jié)面35 mm，防止直接切斷，可預防橈神經深支損傷；（3）術中徹底止血，放置負壓引流，充分引流，防止局部血腫，預防骨化性肌炎形成；（4）術后早期進行肘關節(jié)主動、被動CPM機功能鍛煉，促進肘關節(jié)功能恢復。

[1]Metaizeau JP,Lascombes P,Lernell JL,et al.Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning[J].JPediatr Orthop,1993,13:355.

[2]King GJ,Zarzour ZD,Rath DA,et al.Metallic radial head arthroplasty improves valgusstability of the elbow[J].Clin Orthop,1999,386:114-125.

[3]Dav DR,Janeo,Jesse BJ.Open reduction and intemal fixation of fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84:181-185.

[4]劉 強,王坤正.應用生物力學方法探討橈骨小頭切除術后晚期并發(fā)癥的原因[J].中國骨傷,1998,11（2）:8-11.

[5]Roidis NT,Papadakis SA,Rigopoulos N,et al.Current concepts and controversiesin the management of radial head fractures[J].Orthopedics,2006,29(10):904-916.