人工橈骨頭假體置換治療MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折15例療效分析

王金星，戴曉明

（中國人民解放軍福州總醫(yī)院476醫(yī)院骨科，福建 福州 350002）

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，占肘關(guān)節(jié)骨折的33%，在成人所有骨折中占1.7%-5.4%[2]，其中很多是粉碎性的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，手術(shù)固定比較困難[3]，合理的治療直接關(guān)系到肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及前臂功能。國內(nèi)外對成人MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折的治療方法有單純橈骨頭切除、切開復(fù)位內(nèi)固定和人工橈骨頭假體置換，但每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。我院2005年2月至2009年4月對15例MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折采用人工橈骨頭假體置換術(shù)治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，均為閉合性損傷，男11例，女4例；年齡20-61歲，平均42.6歲；左側(cè)6例，右側(cè)9例；損傷原因：車禍傷5例，高墜傷8例，摔傷2例；新鮮骨折13例，受傷至手術(shù)時(shí)間1-12 d，平均6 d，陳舊性骨折2例，傷后3周。按Mason分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型6例，合并肘內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3例，所有病例均采用人工橈骨頭假體置換術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，使用氣囊止血帶，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口以橈骨頭為中心，長約6 cm，自肘后肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，顯露橈骨頭、頸部，清除骨折碎片，于橈骨粗隆上0.5 cm處進(jìn)行截骨，用髓腔銼擴(kuò)大橈骨近端骨髓腔，植入假體試模，并復(fù)位。檢查復(fù)位后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，選擇合適的假體，取出試模后，沖洗橈骨近端髓腔，髓腔內(nèi)注入骨水泥，插入橈骨頭假體。復(fù)位后再次檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況及屈伸活動情況，沖洗創(chuàng)面，縫合修補(bǔ)環(huán)狀韌帶及肘關(guān)節(jié)囊，留置負(fù)壓引流管，分層縫合，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流管24-48 h后拔除，第2天進(jìn)行患肢等長肌力鍛煉，第3天開始在CPM機(jī)上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈、伸功能鍛煉，同時(shí)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，爭取術(shù)后兩周達(dá)到或接近正常活動范圍。

1.4 療效評分標(biāo)準(zhǔn) 按照Metaizeau等[1]評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：前臂屈伸或旋前旋后無受限；（2）良：前臂屈伸或旋前旋后受限＜20°；（3）可：前臂屈伸或旋前旋后受限20°-40°；（4）差：前臂屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 結(jié)果

本組15例患者均獲隨訪，時(shí)間10-34個(gè)月，平均20個(gè)月，無切口感染、橈神經(jīng)損傷、假體松動、骨化性肌炎及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，按照Metaizeau等[1]評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良4例，可1例。

3 討論

3.1 人工橈骨頭置換術(shù)適應(yīng)證 對于不能進(jìn)行內(nèi)固定的MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，早期大多行單純橈骨頭切除術(shù)，遠(yuǎn)期隨訪得知橈骨頭切除并不是改善前臂旋轉(zhuǎn)障礙的最佳手術(shù)方法[4]。橈骨頭切除術(shù)后會引起許多并發(fā)癥，包括肘部疼痛、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、肘外翻增大、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等。人工橈骨頭置換術(shù)能解除疼痛、改善前臂旋轉(zhuǎn)功能、恢復(fù)橈骨近端解剖結(jié)構(gòu)。人工橈骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證包括：1）無法行牢固內(nèi)固定的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨頭骨折；2）橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或疼痛者；3）橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊，硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。

3.2 人工橈骨頭置換的術(shù)中注意事項(xiàng) （1）選擇假體時(shí)，應(yīng)多次試插假體并復(fù)位，調(diào)整橈骨頭假體的厚度及假體插入深度，使假體杯與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm的間隙，并注意假體柄的旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)與橈骨一致。檢查肘關(guān)節(jié)活動情況及內(nèi)外翻情況，如果為LINK公司的橈骨頭假體，其近端不是對稱的。假體近端的凹面朝向外側(cè)才能與正常的橈骨頭解剖一致，防止術(shù)后假體脫位。良好的橈骨頭假體應(yīng)與正常的解剖相匹配，活動時(shí)與肱骨小頭的關(guān)節(jié)面相吻合，關(guān)節(jié)的盤狀面能夠吸附住肱骨小頭，以免造成肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。如果假體過厚則引起肱橈關(guān)節(jié)壓力過高而發(fā)生術(shù)后肘關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，如果假體厚度不夠則造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。（2）橈骨頭骨折時(shí)常合并尺側(cè)副韌帶損傷[5]，術(shù)中必須同時(shí)修復(fù)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶，否則術(shù)后易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻，致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（3）術(shù)中注意縫合修復(fù)切開環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，但注意環(huán)狀韌帶不要縫合過緊，否則會影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

3.3 人工橈骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥 人工橈骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥主要有切口感染、橈神經(jīng)深支損傷、假體松動、骨化性肌炎、深部感染及肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。可通過以下幾點(diǎn)加以預(yù)防：（1）術(shù)前、術(shù)中使用抗菌素預(yù)防傷口感染；（2）術(shù)中應(yīng)保持前臂旋前并屈肘，使橈神經(jīng)深支內(nèi)移，防止?fàn)坷瓝p傷，并保持切口遠(yuǎn)端不超過距離關(guān)節(jié)面35 mm，防止直接切斷，可預(yù)防橈神經(jīng)深支損傷；（3）術(shù)中徹底止血，放置負(fù)壓引流，充分引流，防止局部血腫，預(yù)防骨化性肌炎形成；（4）術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動、被動CPM機(jī)功能鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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