以消化道癥狀首發的小兒心源性休克誤診一例

林道炯,陳澤福

(海南省人民醫院,海南 海口 570311)

心源性休克在兒科并不常見,且部分患兒以心外癥狀起病,易導致誤診、漏診,現將近期一例以腹痛為首發的小兒心源性休克病例報告如下,以提高臨床醫師對不常見病例的警惕。

1 病例介紹

患兒女性,5歲,因“持續性腹痛 14 h”于 2009年 12月 6日入院。既往體健,個人史及家族史無異常。患兒于入院前 14 h無明顯原因出現腹痛,呈持續性臍周痛,與體位無明顯關系,未放射到它處,無轉移性右下腹痛,伴有頭暈、乏力、面色蒼白、精神差,非噴射性嘔吐胃內容物兩次,每次量約 10-20 ml,未見血樣物及膽汁,無發熱,無頭痛、抽搐,無胸痛、心悸,解大便 1次,呈黃色稍稀便,無黏液膿血便。急診查腹部 B超提示“膽囊壁稍水腫,其余未見異常”,急診遂以“急腹癥”收入外科,擬必要時剖腹探查。患兒由家長抱入病房后,常規查體時發現血壓低,立即請兒科急來會診,追問病史,起病后患兒尿量約40 ml,遂于入院后10 min即轉入兒童重癥監護室。轉入時查體:體溫(T)36.8℃,心率(HR)52次 /min,呼吸(RR)19次/min,血壓(BP)48/30 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志淡漠,被動體位,查體不合作,面色蒼白,皮膚厥冷。頸動脈搏動弱,頸靜脈無怒張,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心濁音界稍大,心尖搏動點位于左鎖骨中線外 2 cm,心音低鈍,心律不齊,可聞及奔馬律,各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,臍周偏右側可疑壓痛,無反跳痛,肌緊張(-),Murphy征(-),麥氏點壓痛(-)。雙下肢無水腫,雙足背動脈搏動減弱,毛細血管再充盈時間 4 s。急行各項輔助檢查,血常規:白細胞(WBC)15.5 g/L,中性粒細胞計數(N)0.87,血紅蛋白(HGB)122 g/L,血小板(PLT)334 g/L;床旁心電圖示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯;床旁超聲心動圖:左室內徑稍增大,射血分數 34%。床邊胸片:心影大,心胸比例 0.58,雙肺、膈未見異常。乳酸脫氫酶 1 450 U/L,肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)375 U/L,心肌鈣蛋白 I 0.4 ng/ml,均明顯升高。入院診斷:心源性休克、暴發性病毒性心肌炎。入院予鼻塞持續氣道正壓通氣,低分子右旋糖酐擴容,大劑量免疫球蛋白(400 mg/kg?d,共 5 d)、甲基強的松龍(15 mg/kg?d,共 3 d)抗炎癥反應、維生素 C(200 mg/kg?次,共 5 d)抗氧化損傷,磷酸肌酸、1,6二磷酸果糖保護心肌細胞,嗎啡鎮靜、止痛,多巴胺、多巴酚丁胺聯合硝酸甘油增加心肌收縮力、降低心臟后負荷,米力農強心,納洛酮抗休克等綜合治療。病情逐漸穩定,病毒血清學檢查回報:埃可病毒抗體IgM陽性,住院 21 d后出院。

2 討 論

心源性休克是由于心臟嚴重泵功能障礙、心輸出量嚴重降低,不能供應器官和組織代謝的需要,發生周圍循環衰竭和嚴重微循環障礙的臨床綜合征。心源性休克病情兇險,成人多為急性心肌梗死所致,病死率高達 80%-90%[1];引起小兒心源性休克的病因有先天性心臟病、病毒性心肌炎、嚴重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心臟手術損傷心肌或心肌傳導系統、心臟創傷等,但小兒以病毒性心肌炎為首位病因,其次先天性心臟病、心律失常亦為常見病因[2]。雖然小兒心源性休克病因與成人不同,然而小兒心源性休克病死率也很高,國內有人報道病死率為 68.4%[3]。所以提高對此病的警惕,及時診斷、及時救治十分重要。先天性心臟病或心律失常的特異臨床表現引起休克,易于確診。而病毒性心肌炎尤其在小兒在出現休克之前,其臨床表現無特異性而難以早期明確診斷,又因有時小兒以休克急診入院,其發病前病史及臨床表現又不明確,此時常易與感染性休克混淆,而且心源性休克引起全身各臟器血液灌注不足,胃腸血管急性缺血,繼而出現一系列消化道癥狀,故部分患兒起病初表現為消化道癥狀,此時容易誤診,此種現象應引起臨床重視。

本例患兒有神志淡漠、血壓明顯降低,心臟擴大、奔馬律,尿量減少,結合心電圖、超聲心動圖、胸片、心肌酶、肌鈣蛋白、埃可病毒檢測等輔助檢查,明確診斷為“心源性休克、暴發性病毒性心肌炎”。本例患兒發病以腹痛為首發癥狀,伴嘔吐,未表達有胸悶、心悸等癥狀,這可能是因為患者為學齡前兒童,不能很好的訴說癥狀,容易被誤診為消化道疾病;而且可能出于對醫院、醫生的恐懼而不能配合查體,觸診腹部時由于精神緊張易讓醫生誤認為“腹肌緊張、壓痛”,此時若醫生先入為主,不認真進行必要的鑒別診斷,加之過分注重腹部 B超所示“膽囊壁稍水腫”的非特異性改變,易首先考慮急性闌尾炎等急腹癥收入外科,甚至擬剖腹探查。所幸病房接診醫生及時發現低血壓這一重要體征,立即轉兒童重癥監護室救治而避免了嚴重的不良后果。在當今醫患關系緊張的今天,面對高死亡率及潛在醫療糾紛,以消化道癥狀首發的小兒心源性休克必須引起醫護人員尤其是兒科急診醫師的高度重視,遇到原因不明腹痛、惡心、嘔吐、乏力、面色蒼白等癥狀均應考慮到暴發性心肌炎、心源性休克的可能,因小兒病情變化快,臨床表現不典型,必要時須行心肌酶譜、心電圖、心臟超聲檢查協助診斷。同時認真仔細觀察病情細微變化,注意病情進展,不能過分依賴主訴,對患兒面色、呼吸、心率、心律的變化應謹慎對待,查體時應耐心、細致、輕柔,爭取患兒的配合。對確診患兒,必須分秒必爭地進行搶救。

[1] 劉大為.危重病醫學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000∶112-114.

[2] 楊思源.小兒心臟病學[M].北京:人民衛生出版社,2000∶528-532.

[3] 童 凡,劉 濤,施麗萍,等.36例小兒心源性休克診治分析[J].中華急診醫學雜志,2006,15(6)∶498.