加長柄人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折

劉亦恒,張 壽*,張海英,楊 能,鄺琴熙

(1.海口市人民醫院骨科中心,海南 海口 570208;2.海南醫學院人體解剖學教研室,海南 海口 571101)

近年來,高齡股骨轉子間骨折患者的發生率呈逐年上升趨勢[1],其治療有骨牽引保守治療和解剖板、LISS(微創內固定系統)鎖定鋼板、Gamma釘、DHS(動力髖部螺釘)釘及 PFN(股骨近端髓內針)等內固定治療,使骨折在保持良好對位的基礎上達到骨折堅強愈合。臨床經驗證明,采用傳統的內固定治療,對于合并嚴重骨質疏松的高齡股骨轉子間不穩定性骨折患者,可能在骨折未愈合之前就有相當一部分患者被并發癥或加重的并發癥奪取了生命[2]。據國外文獻報道,這類患者非手術治療 1年死亡率高達 50%[2-3]。人工關節置換治療高齡股骨轉子間骨折是近年來國內外開展的有效方法,尤其是對于超高齡患者具有獨到的優點[4]。我院于2007-2008年采用加長柄人工股骨頭置換治療 70歲以上老年不穩定型股骨轉子間骨折患者 24例,并對手術時間、術中出血量、術后下床鍛煉時間、并發癥以及 Harris評分等方面進行治療效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2007年 6月至 2008年 6月收治新鮮股骨轉子間骨折患者 24例,男 14例,女10例;年齡 70-88歲,平均 78.6歲。致傷原因:行走時摔倒等低能量損傷 18例,車禍等較高能量損傷6例。骨折按 Evans分型[5]:ⅢA型 9例,ⅢB型 6例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 2例。合并其他部位骨折 3例,分別為尺骨鷹嘴骨折 1例,肱骨髁上骨折 1例,橈骨遠端骨折 1例。24例全部合并內科疾病,心血管系統疾病 10例,神經系統疾病 1例,呼吸系統疾病 1例,內分泌系統疾病 5例,泌尿系統疾病 4例,消化系統疾病 8例,其他 6例。兩種疾病者 2例,兩種以上疾病者 4例。

1.2 治療方法

1.2.1 充分的術前評估和術前準備 入院后先行皮膚牽引或骨牽引,牽引時間 1-3 d,重量為 3-6 kg,減輕疼痛,因高齡患者均患有一定程度的骨質疏松(術前均經 X線證實),因此入院后常規進行抗骨質疏松治療,同時行止痛對癥治療。合并各種內科疾病的患者,應給予積極有效的內科治療及全身支持治療,完善心肺功能等重要項目術前檢查,必要時聯合麻醉科及內科進行手術風險評估,做好充分的術前準備。全組病例均采用加長柄骨水泥型人工關節。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉,取側臥位,髖關節后外側切口,顯露大粗隆及股骨上段,分離臀中肌和闊筋膜張肌,切開關節囊顯露大轉子及骨折段,觀察骨折情況,從小轉子上 1.0-1.5 cm處截骨并移除股骨頭,保留較大的骨折塊。如小轉子骨折游離,則復位小轉子,以小轉子為解剖標志進行截骨,確定前傾角。注意保護大轉子與股骨上端周圍的筋膜纖維,以便將大轉子解剖復位,將股骨大、小轉子復位,用鋼絲固定。髓腔銼逐級擴髓,盡量清除疏松的松質骨,以便骨水泥與骨質緊密接觸。插入假體試模測試前傾角、肢體長度、關節活動度及穩定性。安裝假體復位,各個方向活動髖關節無異常后置負壓引流,分層縫合切口(注意縫合臀中肌、外旋肌群、股方肌,以保證髖關節功能,減輕其對髖關節功能的影響)。

1.2.3 術后處理 患肢輕度外展中立位,穿丁字鞋防止患肢內旋。術后 24-72 h拔除引流管。應用抗生素 3-5 d,給予抗凝、止痛藥,同時予積極抗骨質疏松治療。給予患者全面護理,規律的拍背、咳痰、翻身,密切注意神志、血壓、脈搏、血氧飽和度以及水電解質等的變化,加強監護。術后 24 h鼓勵患者做股四頭肌等長舒縮活動,行踝關節的趾屈和背伸及各足趾伸屈活動,術后 5-7 d下床扶拐站立,逐漸負重行走。

2 結 果

24例患者手術均順利,手術時間 50-90 min,平均 65 min。術中出血 250-600 ml,平均 300 ml,術后下床時間 10-16 d,平均 11 d(住院時間7-18 d,平均 13 d)。住院期間無死亡患者,未發生切口感染,深靜脈栓塞 1例,無褥瘡,術后并發尿路感染 1例,墜積性肺炎 2例,無假體松動。按 Harris評分標準即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,關節活動 5分,總分為 100分。90-100分為優,80-89分為良,70-79分為可,低于 70分為差。本組病例優 9例,良 7例,可 7例,差 1例 ,優良率達 72.7%。

3 討 論

高齡轉子間骨折死亡率高達 15%-20%[5],主要原因是并發癥的發生。大多數老年人臟器代償功能不良,機體應激能力較差,常患有骨質疏松、心腦血管系統疾病、糖尿病等疾病,在發生股骨轉子間骨折后,較長時間臥床制動,極容易引發肺部感染、褥瘡、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成等并發癥。因此治療原則是盡早恢復患肢功能,避免長期臥床以減少并發癥的發生。

多年來,對于大多數轉子間骨折來說,鎖定鋼板、解剖板、動力髖部螺釘(DHS)、股骨近端髓內釘(PFN)一直是首選的內固定方式。然而一些骨質疏松嚴重的高齡患者常常表現為大小轉子游離、股骨矩穩定性被破環的復雜骨折。綜合國內外報道[3-5],內固定手術治療主要存在以下不足:①小轉子復位困難。術中移位、粉碎較重的小轉子不能良好暴露,經常難于復位和固定,這使得股骨矩的支撐作用缺失,應力過分集中于內固定物,增加了髖內翻和內固定失敗的發生概率。②無論是 DHS、LISS還是 PFN,術中往往需要多次 C臂 X線機透視。這不僅給患者和術者帶來了放射線的危害,更為重要的是使得手術時間延長,增加了術中出血量和發生感染的危險性。③動力髖螺釘的位置較為嚴格。理論上髖部螺釘必須位于股骨頭頸中央或偏頭內下,側位稍偏頭的后部或中部,相當于股骨矩的位置,髖部螺釘前端需達軟骨面下 1 cm,否則容易發生髖內翻或松質骨螺釘切割而穿出股骨頭等并發癥。④對于不穩定骨折,內固定術后必須臥床制動一段較長的時間,這將增加肺部感染、褥瘡等并發癥的發生率,進一步加重骨量丟失。此外,選擇內固定常需再次手術取出內固定物。由于應力遮擋,內固定物拆除后還有再骨折的風險。高齡轉子間骨折患者行股骨頭置換術具有以下優點[6-8]:①手術操作簡單,手術時間短;②可早期下地行走有利于護理及康復;③減少并發癥,降低死亡率;④明顯提高生存期內的生活質量。本組手術病人術中采用骨水泥加強內固定,增加假體的穩定性;同時股骨頭置換術基本不涉及骨折愈合,故術后無需長期制動,有利于患髖功能恢復,明顯減少并發癥的發生。本組患者中 23例取得了較好的臨床療效。

由于股骨轉子間骨折較股骨頸骨折位置低,為了保持股骨的長度,如果使用標準人工股骨頭假體,那么插入股骨髓腔的股骨柄相對較短,影響假體的穩定性,因此選擇長度 17-22 cm的加長柄使假體獲得良好的穩定性。

高齡患者因麻醉、手術、創傷、失血等,機體內環境不穩定,術后早期病情復雜,故應加強護理,維持水電解質平衡,常規應用抗生素,術后第 2天開始傷肢踝足主動伸屈、股四頭肌等長收縮練習。加強術后護理、合理擺放體位、翻身拍背、霧化吸入排痰、下肢肌肉按摩等能夠取得較為滿意的臨床療效。

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