痔上黏膜環切術的圍手術期護理體會

申幸偉

鄭州市中心醫院 鄭州 450007

我院 2009-04～2009-12共完成痔上黏膜環切(PPH)術 65例,在圍手術期護理方面總結出了一些經驗,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 65例,男 40例,女 25例。年齡 20～76歲,病程 2～18年。其中混合痔合并直腸黏膜內脫 10例,混合痔 38例,單純內痔脫出 17例。高血壓 10例,糖尿病 5例,心血管疾病 1例,所有患者術前均常規檢查明確診斷。

1.2 手術方法 本手術多采用腰硬聯合麻醉,麻醉成功后患者取截石位,充分暴露肛門部,常規消毒鋪巾后,肛門及肛管處涂石蠟油潤滑,手指充分擴肛,再行肛管直腸內消毒。然后,將肛門支撐套及內芯配裝好,外表再涂石蠟油,置入肛門內,取出內芯,以皮針 7號線縫合固定支撐套(四處)在肛周皮膚上。于齒線上 3～5cm處行黏膜下環狀荷包縫合,3、9點預置牽引線。將旋松到最大程度的痔吻合器頭端伸入荷包縫線以上,收緊荷包縫線并從吻合器側孔引出,牽拉荷包縫線同時旋緊吻合器至安全刻度,打開保險裝置,激發,保持吻合器關閉狀態 30s,旋松吻合器 360°,取出吻合器,通過半弧形肛鏡檢查吻合口,如有出血,以 4號絲線“8”字縫合止血。檢查無出血后,檢查肛門緣外觀,如有外痔,進行修剪。術畢,肛門內放置外裹凡士林紗條的橡膠管引流,有利于觀察術后肛管直腸內的繼發出血。

1.3 結果 65例PPH手術均順利完成,其中 3例術后 12～30h出現傷口疼痛,2例術后 6～10h出現尿潴留,40例術后1周內有輕度肛門部下墜感,其他患者自手術到治愈均按計劃完成。術后遵醫囑給予止血、抗感染治療,并給予換藥及理療。65例患者于術后 2個月進行電話回訪或者患者再次介紹新病人到我科時進行對其詢問,無不良反應,術前癥狀完全消失。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:患者在術前常會產生擔憂、焦慮、恐懼等一系列負面情緒。個別患者臨進手術室或上手術之前可能因為緊張而導致血壓異常、四肢發涼、呼吸心跳加快,甚至出現休克[1]。因此要積極做好術前心理護理。由于患者對PPH手術的知識缺乏了解,對手術的安全性和療效會產生疑慮,擔心術中出現意外,這也是難免的。我們通過良好的護患溝通,來增強患者對手術的信心。首先護理人員要耐心聽取患者的自我傾訴,發現患者的顧慮所在,根據其文化水平、經濟狀況以及家庭情況等,做出有針對性地心理護理,打消患者的疑慮,取得患者的信任。例如患者對手術方式表示疑慮,護士可以向患者及家屬闡明PPH手術的優越性,其具有安全、高效痛苦少、住院時間短、無復發、術中出血少、病情恢復快等優點;如果患者對手術后出現不可預知的情況焦慮時,我們可以向患者及家屬介紹同類患者的術后情況,并可以通過公休座談會的形式,讓病人相互交流,可以取得良好效果。若病人對主刀醫師的技術表示懷疑,護士可以詳細介紹醫師的基本情況以及對病人的責任心,強調手術醫師的技術水平和臨床經驗,并例舉同類手術的術后效果及術后患者的良好反應等實例。

2.1.2 一般護理:為手術創造良好的條件,還需要患者在飲食、灌腸等方面取得配合。護士要向患者介紹術前禁食、禁飲是為了防止術中嘔吐引發麻醉意外,術前灌腸是方便手術操作和延緩術后排便,術前檢查是為了評估患者全身情況,避免手術意外的發生。從而使患者清楚認識到術前準備的重要性,能夠積極配合護士完成術前準備,以良好的心理狀態面對手術。

2.1.3 術前準備:術前需要完善相關輔助檢查,如血、尿、糞常規,出凝血時間、傳染病情況、肝腎功能、心電圖、胸部 X線等。如果有其他疾病應針對其情況對癥治療,以達到手術要求。術前常規備皮及清潔灌腸,我科采用電腦結腸灌腸儀進行灌腸,對腸道清潔效果良好,病人無痛苦,或者口服 20%甘露醇 250mL并在術晨用普通灌腸法,給予灌腸一次即能達到良好效果。術前 12h禁食,6h禁飲,術前 30m in～2h給予靜脈應用抗生素預防感染。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉護理:①PPH手術一般采用腰麻,其術后需去枕平臥 6～8h以防腦脊液外滲引起頭痛。②指導患者術后 6h飲水,8h進流食,預防由于胃腸道功能受抑制引起的惡心、嘔吐、腹脹,如果進食后無異常不適情況,可行普通飲食。③告知術后個別患者會出現一定程度的排尿困難是麻醉所致,待麻醉逐漸消褪后,多可自行排出,讓病人消除焦慮心理。

2.2.2 術后常見并發癥護理:①疼痛:PPH手術在齒線上,一般很少出現劇烈疼痛。如出現疼痛常因肛門處反復插管,肛管內有填塞物牽拉到了肛管口處皮膚,刺激陰部內神經,引起疼痛。在尊重病人對疼痛的反應的同時與病人建立相互信賴友好關系,指導患者采取各種有效止痛措施,如分散注意力、聽音樂等,必要時遵醫囑應用止痛藥物治療。②尿潴留:發生率為 40%～60%,男性多于女性,一般術后 6～10h發生,與腰麻及術后肛門疼痛和刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關。可以向病人講解出現尿潴留的原因,讓其放松心情,避免緊張,采用熱敷下腹部、聽流水等措施誘導排尿,以達到排尿的目的。如效果不好,則在無菌操作下進行導尿。③腹脹:常見原因是,術后肛門填塞較多紗布以壓迫止血,腸道內積氣過多造成,隨著手術后應激反應的逐漸消退、胃腸道蠕動功能恢復、肛門排氣后,癥狀可自行緩解[2]。④有潛在出血的危險:嚴密觀察生命體征的變化,尤其是注意血壓、脈搏的變化,并做好記錄,觀察肛門部的情況,注意敷料有無滲血,手術當天臥床休息,減少活動,預防出血。同時密切注意病人的神志、臉色、末梢循環、皮膚的溫濕度等情況,如有異常及時報告醫生并處理,養成規律排便,保持大便通暢,避免排便時用力。⑤便秘:與手術后活動少、肛門部傷口有關。鼓勵病人養成規律排便的習慣,順時針按摩腹部,注意飲食,進含纖維素高的蔬菜、水果等以促進腸道蠕動,必要時應用開塞露或者口服緩瀉劑。

2.2.3 心理護理:痔瘡作為常見病、多發病,在患者及家屬眼中均為“小毛病”。若出現以上情況,一方面很恐慌,另一方面心理上很難接受。首先應加強對術后患者的心理護理工作,針對病人在不同時期出現的不同心理問題,積極采取有效的心理干預及支持,使患者及家屬解除心理負擔,調動患者的主觀能動性,爭取患者最大程度的配合。護理人員應主動與患者交流,耐心的回答他們提出的各種問題。例如向患者講明肛腸疾病屬有菌手術,便后及時清洗換藥,不會造成創面感染。無需控制飲食;術后正常飲食可加強營養,使排便正常,減少對創面的刺激,反而會加快創面愈合,反之如進食和排便不正常,會導致胃腸功能紊亂,排便反射失調引發一系列并發癥狀等。

2.2.4 生活護理:①飲食護理:對術后患者進行飲食指導,早期通過調節飲食控制大便在術后 24h后排出,以減少大便對創面的摩擦損傷,減輕疼痛,避免傷口出血。手術后8h后進流食,如米湯,肉湯;術后第 2天可恢復正常飲食,多食高蛋白、高纖維素飲食,加強營養,多食新鮮果蔬,調節大便。②排便護理:盡量 1次排便,控制排便時間不超過 5m in,使用座便器,避免努掙。排便后用溫水坐浴,以減輕炎癥與水腫,并進行縮肛訓練,即肛門行收縮、舒張運動 ,2min/次 ,4次 /d。

2.3 出院指導 護士向患者及家屬進行健康指導。保持情緒穩定,心情愉快,調節飲食,保持大便通暢,便后及時清洗,忌食辛辣刺激性食物及煙酒,若出現排便不暢及其他情況,及時咨詢或來院就診。囑患者注意休息,1個月內避免重體力活動,避免久坐、久蹲、久站等不良刺激。平時注意肛門部衛生,便后及時清洗。

3 討論

PPH手術具有安全、有效、住院時間短、痛苦小、出血少等優點,是目前肛腸科治療痔瘡的技術熱點[3]。但大部分肛腸患者對此還缺乏了解,仍有很多疑慮,擔心復發或腸組織受到損害,因此,術前術后的護理工作就極為重要。首先護士應該學習并深入了解這種手術的具體方法和可能出現的問題,做到心中有數。通過責任護理和及時巡視病房,有針對性地與患者溝通,使患者認識到 PPH手術比其他手術的優勢,消除患者的思想負擔,以積極的態度配合治療,從而獲得較好的治療質量。術后對肛門傷口情況的觀察,良好的生活護理,提肛訓練等方面的護理也保證了手術療效。隨著肛腸科的進展,對臨床護理也提出了更高的要求,護理人員不斷的進行知識更新,才能不斷適應醫療技術發展的需要。

[1]史兆歧,宋光瑞,胡伯虎.中國大腸肛門病學[M].鄭州:河南科學技術出版社,1985:631.

[2]覃俊仕.吻合器痔上粘膜環形切除釘合術的現狀與展望[J].結直腸肛門外科,2007,13(2):123-124.

[3]王曉雷,高海靜.國產吻合器治療重度痔的臨床觀察[J].結直腸肛門外科,2007,13(2):107-108.