剖宮產術中子宮肌瘤剔除術的體會

趙秋芬

河南孟州市第二人民醫院婦產科 孟州 454750

2005-06～2009-06我科共收治妊娠并子宮肌瘤 76例,其中 38例在剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,初產婦 18例,經產婦 20例,年齡 24～48歲,孕周 36+5～42周。經術前 B超掃查、術中探查均發現子宮肌瘤。肌瘤位于宮體和宮底部 30例,位于子宮下段 8例。單發 21例,多發 17例,肌瘤直徑 3～10c m。漿膜下肌瘤 24例,肌壁間肌瘤 13例,黏膜下肌瘤 1例。所有病例術前經婦產科檢查及常規輔助檢查,無剖宮產禁忌證。

1.2 手術方法 采取子宮下段剖宮術,子宮切口應盡量避開肌瘤中心部位。胎兒娩出后,同時靜滴縮宮素和宮壁注射縮宮素各20 U,用組織鉗鉗夾子宮切緣的出血點,清理宮腔。直視下查看有無黏膜下肌瘤,如無則常規縫合子宮切口,以減少出血。若發現黏膜下子宮肌瘤,可經宮腔內切除,縫閉創面止血。術后給予催產素20 U靜滴。其他部位的肌瘤可根據其位置、生長方式及數目選擇合適的切口行肌瘤剔除術。(1)帶蒂漿膜下肌瘤:于蒂部做楔形切口將肌瘤切除,間斷或“8”字縫合切口。(2)漿膜下無蒂肌瘤及壁間肌瘤:縱行切開肌瘤包膜,鈍性剝離肌瘤,肌瘤剝除后先縫合深層創面止血,注意勿留死腔,再行漿肌層間斷褥式內翻縫合包埋淺層創面。(3)多發肌瘤:若幾個肌瘤位置集中,可采取一個漿膜層切口進入,剝除多個肌瘤后關閉肌瘤殘腔,以減少子宮表面切口出血及預防術后子宮與周圍臟器粘連。若幾個肌瘤位置分散,則分別按上述方法逐一剝除。術后靜滴繼催產素 20U,米索前列醇400μ g肛門用藥,以減少產后出血。常規靜滴抗生素預防感染。

2 結果

本組 38例患者全部順利完成剖宮產術和肌瘤剔除術,母嬰安全,未發生手術并發癥。術中出血量 150～500m L,均未輸血。術后大體標本常規病理學檢查結果:子宮肌瘤無變性 28例,變性 10例,其中玻璃樣變性 7例,紅色樣變性 2例,黏液樣變性 1例。38例患者術后全部得到隨訪復查,子宮復舊、惡露持續時間及產褥經過等與常規剖宮產無明顯差異,恢復良好。

3 討論

3.1 診斷 妊娠并子宮肌瘤占妊娠婦女的 0.1%～3.9%,在肌瘤患者中的發病率為 0.5%～1%。一般無特殊臨床表現,當肌瘤發生紅色樣變或肌瘤蒂扭轉時,才會出現相應癥狀。妊娠期間子宮增大、肌瘤變軟、變平、移位等均可影響觸診。對有肌瘤病史的患者 B超的診斷準確率高達 70%～80%[1],應作為首選的常規檢查手段。

3.2 子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響因肌瘤大小及生長部位不同而異。(1)位于宮頸、宮角的肌瘤及黏膜下肌瘤可妨礙精子或受精卵通過,引起不孕。(2)較大的突出于宮腔的肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤因占據宮腔常導致流產、早產。(3)在妊娠晚期,肌瘤可妨礙胎兒與胎盤的發育,發生胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破等。(4)在分娩期,因肌瘤嵌頓盆腔阻礙產道而影響子宮收縮,導致宮縮乏力、產后出血及胎盤殘留。

3.3 剖宮產術中子宮肌瘤的處理原則 郎景和指出[2]:為保障母嬰的安全,剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術時必須遵循以下原則:(1)盡量維護母體健康。(2)對合并的肌瘤亦應盡力治療。(3)盡量保護胎兒或新生兒免受肌瘤治療的不利影響。(4)盡量保留母體的生理與生育功能。(5)嚴密止血。妊娠期子宮肌壁血供豐富,止血措施不當容易增加產后出血及感染的機會。在術中靜滴催產素使子宮肌纖維收縮減少出血。也可用手推擠肌瘤使其向漿膜層移位,同時在肌瘤周圍組織內注射縮宮素,使肌瘤向子宮漿肌層突出,分清界限后逐步將肌瘤剔除以減少出血。縫合創面時一定要由深到淺,不留死腔。術后應繼續靜滴催產素 20U,肛門填塞米索前列醇 400μ g,也可有效預防產后出血。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:1 824.

[2]郎景和.妊娠合并腫瘤的治療策略[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,10:737.