獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌伴破裂出血及尿漏1例

唐燕 王麗娟 侯國旗 李英明

青島大學附屬威海市中心醫院病理科，威海 264400

獲得性囊性腎病（acquired cystic kidney disease，ACRD）指發生于長期血液透析的終末期腎病患者的一種腎臟內多發性囊腫性病變［1］。獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌（acquired cystic kidney disease-associated renal cell carcinoma，ACKD-RCC）是新認識的好發于終末期腎病和ACRD患者特有的腎細胞癌類型［2］，該疾病組織病理學特征獨特且與血液透析密切相關，2016版世界衛生組織（WHO）腎臟腫瘤分類將其列為一種新增的腎細胞癌亞型［3-4］。目前，對于該腫瘤報道較少，關于腫瘤的發生發展、組織病理學特征、分子遺傳學特點以及預后判斷等各方面的認識尚不全面［4］。本文通過報道1例ACKD-RCC患者的臨床情況，并查閱相關文獻分析其臨床病理學特征，有助于提高大家對該少見腎細胞癌類型的認識。

病例資料

患者，男，39歲，因“左側腹部突發疼痛約3 h余”入院。患者于入院前約3 h前無明顯誘因出現左側腹部疼痛，伴有惡心癥狀，無意識不清，無胸悶憋氣，無嘔吐腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，于外院行腹部CT檢查提示左腎破裂出血，合并尿漏可能性大，為求進一步診療，于2021年4月16日9時在急診以“左腎破裂”收入青島大學附屬威海市中心醫院泌尿外科。患者既往身體健康狀況差，高血壓病史10余年，平時規律口服倍他樂克、氨氯地平和特拉唑嗪，血壓控制在150～160/90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，控制不理想；慢性腎衰竭（尿毒癥期）病史數年，行血液透析4年余；甲狀腺手術史多年，現口服左甲狀腺素鈉片。

入院后完善相關輔助檢查，查體：腰腹部無隆起，未觸及包塊，左腎區輕叩擊痛明顯，左腹部壓痛，腹壁軟，無反跳痛。患者病情危重，血肌酐進行性升高，經全院多學科會診，轉重癥醫學科行血液濾過、輸血等治療，患者病情略好轉，遂于2021年4月17日9時在全麻下行左腎切除術+腹膜后血腫清除術，術中見左腎明顯腫脹，大小約14 cm×14 cm×12 cm，左腎下極區域有血凝塊，共清除血凝塊約600 ml，探查見左腎多處裂傷，貫穿腎實質。術中共失血約400 ml，輸注去白細胞懸浮紅細胞3 U，輸血漿600 ml，輸液1 400 ml。術后病理標本檢查：（左側）腎臟及脂肪囊，合計體積：17 cm×11 cm×11 cm，腎臟體積：12 cm×8 cm×7 cm，體積增大，切面呈囊實性，部分囊內可見大量血凝塊，小灶區域切面灰黃，質中，切面積：1.5 cm×1.5 cm，似為腫瘤，皮髓質及脂肪囊呈紫紅色，出血明顯，未見正常腎結構（圖1）。鏡下檢查：腎組織內見大小不等的單房或多房性囊腫形成，瘤細胞附著于囊內壁生長，排列成篩網狀及裂隙樣微囊狀結構（圖2），胞漿豐富且嗜酸，內見大小不一的空泡（圖3），細胞核圓形，核仁顯著，未見明確肉瘤樣成分，間質內見鈣化及少許草酸鹽結晶沉積（圖4），腫物周圍腎組織出血明顯，腎實質呈萎縮性改變，部分區域間質內見含鐵血黃素沉積。免疫組化：P504S（+）、Vimentin（+）、CD10（+）、CK7（-）、EMA（-）、Ki-67（陽性率5%）。病理診斷：ACKD-RCC伴破裂出血。術后給予抗感染、營養支持、定期透析、換藥等治療，病情較前穩定后由重癥醫學科轉回泌尿外科，術后患者切口愈合較差，手術切口滲液較多，考慮腹壁裂開可能，遂于2021年4月26日于全麻下行腹壁裂口縫合術，術后繼續給予補液、輸血、透析、抗感染等治療，患者恢復較順利，囑其定期隨診復查。

圖1 獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌患者手術大體標本檢查示腎臟切面呈囊實性，部分囊內可見大量血凝塊，小灶區域切面灰黃質中（白色箭頭示），腎皮髓質及脂肪囊出血呈紫紅色 圖2 獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌患者病理檢查示瘤細胞排列成篩網狀及裂隙樣微囊狀結構（HE染色 ×100） 圖3 獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌患者病理檢查示瘤細胞附著于囊內壁生長，胞質豐富，嗜酸，可見大小不一的空泡（HE染色 ×200） 圖4 獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌患者病理檢查示瘤組織內見草酸鹽結晶沉積（白色箭頭示）（HE染色 ×400）

本文經青島大學附屬威海市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（LL-2023-062）。

討論

ACRD是指終末期腎病患者腎臟內出現大小形態不一的多發囊腔形成，常發生于長期血液透析的患者，患者應排除先天性及遺傳性多囊性腎病病史后方可診斷［1］。大量研究顯示，隨著血液透析時間的延長，ACRD患者罹患腎細胞癌的風險顯著升高［5-7］。ACKD-RCC是一種新認識的發生于終末期腎病患者最常見且特有的組織病理學類型［8］，男性稍多，大多因體檢偶然發現，少數病例可因囊腫破裂出血及血尿而就診［9-12］。本文患者青年男性，尿毒癥數年并行血液透析4年余，因急性腎破裂出血及尿漏入院，因此，結合已知文獻我們推測ACKD-RCC可能是一種容易出血的腎細胞癌類型［9］。

ACKD-RCC患者特有的組織病理學特征以及長期血液透析病史是其診斷主要依據［9］。大體檢查腎臟內見多發性囊腫形成，腫瘤大多境界清楚，可起源于囊內壁附壁結節，常單發，部分病例病變為雙側或多發［2］，可伴有出血、壞死，腫瘤較大時可有纖維性假包膜［2，10］。顯微鏡下可見，腫瘤可靠近囊腔或由囊內壁直接長出，排列結構多種多樣，其中篩狀及微囊狀結構是最具特征性的結構。瘤細胞胞質豐富嗜酸性，核大且核仁顯著，可見大小不一的胞質內空泡，部分病例可出現肉瘤樣或橫紋肌樣形態［13］，其中間質內草酸鹽結晶沉積是該疾病最獨特的病理學特征［14］，有學者推測草酸鹽沉積可能與ACKD-RCC的發生發展密切相關［15-16］。免疫組化染色腫瘤細胞常表達RCC、CD10、P504S及Vimentin，大多數病例不表達CK7及EMA。本例患者具有經典ACKD-RCC的組織病理學特征，免疫組化染色腫瘤細胞彌漫表達CD10、P504S及Vimentin，不表達CK7、EMA，故結合形態學及免疫組化結果該患者支持診斷為ACKD-RCC。

該疾病還需與以下疾病相鑒別：（1）Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌（PRCC）：二者形態學比較相似，但Ⅱ型PRCC乳頭粗大，軸心可見泡沫細胞浸潤，無典型篩狀結構，未見胞質內空泡形成及草酸鹽結晶沉積，免疫組化染色瘤細胞多表達CK7。（2）嗜酸性透明細胞腎細胞癌（CCRCC）：多數患者無血液透析及腎衰竭病史，未見典型篩狀及微囊狀結構，不出現草酸鹽結晶。免疫組化染色腫瘤細胞CAⅨ陽性表達，P504S不表達或灶狀表達。（3）琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細胞癌（SDH-RCC）：患者大多具有SDH相關基因的胚系突變，腫瘤細胞形態較溫和，細胞核低核級，胞質豐富嗜酸，可見胞質內空泡狀結構，但空泡內含嗜酸或淺染絮狀物，無草酸鹽結晶沉積，免疫組化標記腫瘤細胞SDHB表達缺失，同時CK7、CD10、Vimentin等不表達［17］。

目前，關于ACKD-RCC的認識尚不全面，腫瘤的發生機制生物學行為也存在爭議［4］。張偉等［9］通過分析3例ACKD-RCC患者的情況，發現從囊腫到非典型上皮增生到典型篩狀或微囊狀結構的延續改變，從而支持病變從囊腫-非典型囊腫上皮增生-癌的發展過程，并推測該病變起源于近端腎小管。Tickoo等［2］通過研究66例終末期腎病患者腎細胞癌的情況，認為與其他類型終末期腎病引起的腎細胞癌相比，ACKD-RCC侵襲性更強。然而，Kondo等［18］發現ACKD-RCC患者與透明細胞性腎細胞癌患者的生存率和無復發率相近，且二者明顯優于PRCC。還有一些學者認為，由于ACKD-RCC患者需長期行血液透析治療并定期進行隨訪復查，病變可通過超聲及影像學檢查及時發現，故ACKD-RCC可能預后良好［6］。

ACKD-RCC最有效的治療方法是部分或根治性腎切除術，現在尚未發現已知靶向治療的信號通路，也沒有特異性的化療藥物［19］。鑒于患者均為終末期腎病需長期血液透析維持治療，本研究患者合并高血壓、甲狀腺疾病史且術前身體狀況較差，故術后手術切口愈合差、滲液多，導致腹壁裂開。因此，對于合并高血壓、糖尿病及低蛋白血癥等基礎疾病的患者，術前應及時糾正患者的身體狀況，有利于減少術后各種并發癥的發生率［20］。

綜上所述，現認為ACKD-RCC是一種少見的起源于近端腎小管的具有獨特病理形態學特征的腎細胞癌類型，大多數生物學行為表現為低度惡性，侵襲性低，不易出現復發或轉移，當出現肉瘤樣分化時預后較差。因此，對終末期腎病尤其是行血液透析達10年的患者，建議定期行超聲及影像檢查，以便可以盡早發現腫瘤并及時有效治療，從而有助于延長患者的生存期。

利益沖突所有作者均表明不存在利益沖突

作者貢獻聲明唐燕：醞釀和設計試驗，起草文章；王麗娟：采集數據，統計分析；侯國旗：實施研究，統計分析；李英明：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導