白內障青光眼聯合手術的護理

張喜美 劉蘭芹

白內障青光眼聯合手術的護理

張喜美 劉蘭芹

目的探討小切口非乳化白內障囊外摘出、人工晶狀體植入聯合小梁切除術(三聯手術)治療白內障合并青光眼的效果和護理方法。方法對60例64眼白內障合并青光眼的患者施行聯合術，術前精心術眼準備及心理護理，術后降低眼壓，行術眼并發癥的觀察和護理。結果隨訪6～24個月,平均16.5個月,術后視力0.02～0.25者9眼,占14.06%; 0.3～0.6者48眼,占75.00%;0.8～1.0者7眼,占10.94%。結論完善的護理措施是白內障青光眼聯合手術成功的關鍵。

白內障；青光眼；聯合手術；護理

近年來,聯合手術治療青光眼合并白內障已逐漸廣泛應用于臨床。我們自2005年以來,應用小切口白內障囊外摘出、人工晶狀體植入聯合小梁切除術(三聯手術)治療青光眼合并白內障60例。術前、術后給予完善的護理,提高了手術成功率，挽救了患者殘存的視功能。現將有關護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年5月～2009年2月在我院行小切口手法白內障囊外摘出,后房人工晶體植入聯合小梁切除術共60例64眼,男30例31眼,女30例33眼。年齡48～80歲,平均65.5歲。其中原發性閉角性青光眼合并白內障41例44眼，抗青光眼術后殘余青光眼合并白內障9例9眼,白內障并發青光眼10例11眼，64眼中虹膜后粘連瞳孔不圓者7眼。

1.2 手術方法

用2%利多卡因行球周麻醉及上方結膜下浸潤麻醉。以12點鐘位為中心距角膜緣4mm處作約4mm×3mm梯形鞏膜瓣，在鞏膜基底向角膜分離約1.5～2.0mm,由鞏膜瓣右側根部向右延長鞏膜切口約3mm,并向角膜做隧道分離約2mm。左側3點鐘位角膜緣內作穿刺口,緩慢放出房水。在10點半鐘處鞏膜切口隧道內穿刺進入前房,注入黏液劑。取出晶狀體核,植入人工晶狀體,調整人工晶狀體的位置,分別固定兩側,切口不縫合或縫合1～2針。

2 結果

術后第1周有角膜水腫者29眼,前房滲出16眼,淺前房5眼,前房積血2眼，瞳孔不圓者2眼，上方鞏膜片狀萎縮者2眼，人工晶狀體偏位2眼，眼壓高6眼。經對癥處理1周后均恢復。術后隨訪6～24個月,平均16.5個月,0.02～0.04者2眼,0.05～0.25者7眼,0.3～0.6者48眼,0.8～1.0者7眼。術后視力恢復差的原因在于青光眼性視神經損傷。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前檢查

包括散瞳驗光、眼壓、角膜厚度、角膜內皮細胞計數、角膜曲率,根據SRK-11計算出人工晶狀體屈光度、前房深度、眼電生理、眼底等詳細的眼科檢查。術前停戴隱形眼鏡至少1周。

3.1.2 心理護理

青光眼合并白內障患者多為中老年人,體質較弱,對于抗青光眼白內障手術治療的科學知識缺乏了解,因而產生焦慮不安、狂躁、恐懼等心理。首先要以熱情友好的態度迎接他們來住院；用親切禮貌的語言詳細介紹責任護士、負責醫生、病房環境、同室密友，幫助他們盡快熟悉環境；針對不同層次的人,給以適當解釋,對病人要和藹可親、沉著穩定；多與病人交談,讓病人了解一些青光眼白內障的醫學知識,解除心理負擔,保持樂觀態度。其次要以通俗易懂的語言向他們說明手術的重要性、可靠性及安全性,給他們足夠的心理支持,并對手術預后作出正確判斷,幫助病人樹立手術信心,使其在最佳精神狀態下接受手術，同時爭取術中主動配合,消除對手術的緊張恐懼心理；對病人和家屬的詢問和質疑要百問不厭,用有說服力的語言進行疏導、解釋；滿腔熱情地介紹同種疾病患者的手術治療情況,并邀請術后的患者講解親身經歷,通過這種交流,增加患者的安全感；客觀地介紹主刀醫生的高超技術，增加患者對醫生的信賴，耐心地向患者講解麻醉方法及麻醉效果，努力做到消除病人的憂慮懷疑心理。

3.1.3 術眼準備

術前盡量以藥物治療將眼壓降至正常,術前30min行淚道及結膜囊沖洗,滴復方托品酰胺滴眼液散瞳,剪睫毛。如眼壓仍高則給予20%甘露醇250ml快速靜滴,伴有糖尿病患者則選用甘油果糖注射液降低眼壓。

3.1.4 全身準備

術前避免感冒、咳嗽,做好全身清潔,排空大小便,更換手術衣帽。告知患者術中雙眼睜開,盡量減少眼球轉動,避免咳嗽、打噴嚏,配合醫生確保手術的順利進行。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理

囑患者術后當天盡量臥床休息,進食清淡易消化、營養豐富的食物,少吃辛辣刺激性食物,忌煙酒，保持大便通暢。

3.2.2 術眼護理

協助醫生每天堅持換藥,注意觀察術眼的視力及濾過泡的大小、形態,術后3～7d內開始眼球濾過泡按摩使濾過泡彌漫性擴大,達到濾過道通暢,防止包裹性濾泡形成。囑其保持術眼清潔衛生,避免長時間低頭活動,減少用眼,少看電視、書報、電腦等。告知患者術后可能出現短暫的痛感、異物感、畏光、流淚等不適癥狀,少數伴有眼部紅腫,屬正常現象。遵醫囑按時服藥及滴眼藥,以減輕不適,并注意手的衛生。遵醫囑使用降眼壓藥物,如0.5%噻嗎心安眼藥滴眼、醋甲唑胺25ml口服、靜脈滴注甘露醇250ml等,必要時口服或靜滴使用抗生素預防感染。

3.2.3 并發癥的護理

加強巡視,密切觀察病人的不適,如頭疼、眼睛腫痛、視物模糊或視力下降等,并及時給予對癥處理。本組出現角膜水腫者29眼,前房滲出16眼,淺前房5眼,前房積血2眼,一過性眼高壓6眼,瞳孔不圓2眼,上方虹膜片狀萎縮2眼，經藥物對癥治療均恢復。人工晶狀體偏位2眼,未影響患者的矯正視力及最佳視力,但有輕度的夜間閃光。

3.2.4 出院指導

教會病人正確按摩濾過泡的方法,包括按摩部位、次數、力量、方向及注意事項,并叮囑患者出院后一定要堅持眼球按摩,告知患者避免用力擠眼、揉眼，避免頭部劇烈活動及體育運動,防止晶狀體脫位或眼外傷,定期到醫院復診。

4 討論

Simmons等[1]和Skorpik等[2]報道了采取三聯手術治療白內障合并青光眼的病例,僅1次手術即可恢復有用視力,術后視力達0.5以上者占60%～91%。隧道式小切口還具有術中、術后并發癥少,角膜散光小,視力恢復快等優點[3-4]。本組病例術后隨訪6～24個月(平均16.5個月),術后視力2例較低的原因在于青光眼性視神經損傷。

隨著生活水平的提高、人均壽命的延長,白內障合并青光眼的發生逐年增多，而對白內障合并青光眼是分次手術還是聯合手術,一直是臨床探討的問題。隨著眼科先進設備不斷引進及顯微手術的不斷更新,提高了青光眼合并白內障聯合手術的效果,避免了分期手術給病人所造成的痛苦。聯合手術已成為當前治療青光眼合并白內障的主要手術方法[5]。但聯合手術的護理較分次手術難度大,且青光眼合并白內障多為老年患者,并伴有一定程度的視功能損傷,也存在較大的心理障礙,這些均需要醫護的密切配合。

青光眼合并白內障患者術前必須高度重視整體護理。由于患者視野明顯縮窄,視力不同程度受損,心理負擔較重,故應重視心理護理及生活護理,做宣教工作時應將病情的嚴重程度、聯合手術的預后及術后治療與定期復查,系統、全面、準確地告訴患者,使患者明確聯合手術的目的,以及比分次手術的優越性,爭取獲得患者的主動配合,以獲得最佳的治療效果。術后注意患者的一般護理,加強術眼護理,觀察術眼的視力、濾過泡的情況,并在患者出院前教會其正確按摩濾過泡的方法,包括按摩部位、次數、力量、方向及注意事項。嚴格遵醫囑,密切關注病人的不適,防止并發癥的出現。作出院宣教時,尤應注意反復交待術后定期復診的重要性和必要性,讓患者能愉快、自覺地執行。

[1]Simmons S T,Litoff D,Nichols D A,et al.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1987,104(5):465-470.

[2]Skorpik C,Gnad H D,Paroussis P,et al.Trabeculectomy and intraocular lens implantation:a combined procedure[J].J Cataract Refract Surg,1987,13(1):39-42.

[3]李一壯,劉愛萍.鞏膜隧道小切口手法切核在白內障手術中的應用[J].中國實用眼科雜志,1995,13(5):280-282.

[4]Akura J,Momose A.Sutureless small incision extracapsular cataract extraction[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(5):503-506.

[5]胡超雄,余柏儒.白內障超聲乳化及人工晶狀體植入聯合小梁切除術臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(3):285-286.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.092

311600 建德市第一人民醫院 (張喜美 劉蘭芹)