瘢痕潰瘍34例臨床分析

徐澤華 肖美萍 楊木蘭 葉林嬌

自1998年9月～2009年10月，我院共收治燒傷瘢痕潰瘍患者34例，其中潰瘍癌變5例。通過本組病例手術前后病史，結合有關文獻，我們就瘢痕潰瘍的早期診斷與治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別、年齡及部位 本組男性23例，女性11例，男女之比為2.18∶1。年齡18～67歲，平均42歲；其中大于40歲者25例，占73.5%。部位：顳部1例，腋窩4例，骶尾部2例，會陰部7例，下肢20例(大腿2例， 窩10例，小腿4例，足跟1例，足背3例)。

1.2 病史 受傷時病人年齡為1～36歲，平均8.1歲。火焰燒傷9例，燙傷16例，電燒傷2例，硝火燒傷2例，皮膚撕脫傷5例。從受傷到瘢痕出現潰瘍的間隔時間最長50a，最短5個月，平均6.7a。5例確診為潰瘍癌變的間隔時間為22～50a，平均28.3a，惡變率14.7%。

1.3 瘢痕潰瘍 34例均以瘢痕表面破潰為主，肉芽組織增生，局部慢性炎癥。部分表現為大小、形態不一的侵蝕性潰瘍。潰瘍面最小3cm×1.5cm，最大8cm×15cm。大多數潰瘍有膿性或污穢分泌物，部分惡臭。

1.4 潰瘍誘因 因瘢痕攣縮、關節功能過度活動導致瘢痕裂開并感染，遷延不愈形成潰瘍者25例。因瘢痕瘙癢、反復搔抓后破損糜爛，繼而形成潰瘍者5例。因局部擦傷或碰傷后形成潰瘍者2例。瘢痕被動物咬傷后潰瘍2例。

1.5 潰瘍病程 自瘢痕潰瘍形成到就診的間隔時間為1個月～5a，平均8.3個月，其中小于1a者21例，大于1a者13例。

1.6 臨床診斷 瘢痕潰破11例，慢性瘢痕潰瘍16例，慢性潰瘍癌變3例，鱗癌或惡性腫瘤2例。

1.7 病理診斷 本組中15例術前取潰瘍邊緣的小塊組織標本均送病理檢查，術前確診癌變者4例。34例術中標本術后均送檢。鏡下診斷，瘢痕疙瘩并潰瘍形成29例，鱗狀上皮癌3例，假上皮瘤樣增生1例，基底細胞癌2例。

2 治療

本組病歷均采用手術治療。術前3d用3%過氧化氫溶液沖洗創面，碘伏紗布濕敷。術前根據不同類型及部位的瘢痕潰瘍設計切除范圍、深度和修復方法。在徹底切除病灶后，創面整張中厚皮移植22例，蹼狀瘢痕皮瓣整形術9例，筋膜皮瓣3例。已確診或高度懷疑癌變病例在遠離潰瘍2～3cm作切口廣泛切除，術中冰凍切片，確定性質和周邊基底無癌細胞浸潤后，筋膜皮瓣或游離植皮覆蓋。

3 結果

本組34例移植的皮片和皮瓣均成活。術后隨訪最長時間5a，功能和外形恢復較好。瘢痕癌變患者術后5a未見手術局部復發和病灶轉移。

4 討論

4.1 發病特點 燒傷(或其他外傷)后增生性瘢痕受反復摩擦、創傷刺激等外力作用易于發生潰破，瘢痕不穩定，愈合與潰破反復出現形成瘢痕潰瘍。瘢痕潰瘍若經久不愈，長期的炎性刺激，潰瘍部位可呈重度不典型增生，甚至發生惡性變化成為瘢痕癌[1]。這種惡變潰瘍又稱“馬氏潰瘍”，法國外科醫師Marjolin[2]在1928年發現陳舊性燒傷瘢痕可呈潰瘍性惡變而得名。在癌變部位病理切片大多可見表皮增生→假上皮瘤樣增生→癌變的過程。燒傷瘢痕發生慢性、復發性潰瘍，保守治療不能愈合反而擴大，特別是邊緣增厚凸起，有角質增生或疣狀變時應高度警惕癌變[3]。

4.2 治療體會 瘢痕潰瘍好發于肢體關節部位，因經常活動而難于愈合或易復發。從治療和美觀角度手術治療將獲得良好效果，常用病變局部切除，采用中厚皮片修復的治療方法。本組將瘢痕連同潰瘍一并切除(切除組織應常規送病理檢查)，植皮或皮瓣轉移修復創面，取得了較好治療效果。瘢痕惡性潰瘍的手術方法包括局部廣泛切除，根據不同類型的瘢痕癌的部位和范圍大小、有無轉移、皮膚軟組織缺損情況選擇運用游離皮片或血運豐富的肌皮瓣修復創面。多數學者認為瘢痕癌不主張放療，因為:①瘢痕區血運不良，療效差；②病理大多分化良好，對放療敏感性低；③放射可誘發瘢痕癌變，化療也因為病變周圍血運差、藥物難以在局部達到高濃度而療效不肯定[3]。

4.3 預防措施 燒傷后瘢痕潰瘍癌在一定程度上是可以預防的。早期阻斷瘢痕的形成和及時治療瘢痕潰瘍是預防瘢痕癌的關鍵。我們認為深Ⅱ度燒傷以上的創面應爭取早期去痂植皮修復，減少瘢痕形成。如創面遷延愈合、瘢痕增生明顯，易反復潰破形成慢性潰瘍，應及時切除病變組織，同時植皮或皮瓣修復創面。若瘢痕不穩定，形成慢性、復發性潰瘍經久不愈，宜及早手術治療[3]。萎縮性瘢痕或不穩定性瘢痕雖無明顯攣縮，但為預防瘢痕潰瘍的發生，有手術治療的必要。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1997:635-639.

[2]魯開化,汪良能,徐明達,等.燒傷瘢痕癌的預防、早期診斷與治療的探討[J].中華整形燒傷外科雜志,1985,(4):258.

[3]謝爾凡.燒傷瘢痕癌197例綜合分析[J].癌癥,1995,14(4):309-310.