低位直腸癌保肛手術129例臨床觀察

倪志海 宮愛民

低位直腸癌保肛手術129例臨床觀察

倪志海 宮愛民

目的探索臨床中低位直腸癌的最佳治療方法。方法對我院收治的129例低位直腸癌患者進行保肛手術并觀察術后效果。結果3例術后1周內發生吻合口瘺，二次手術造瘺一例，兩例保守痊愈，5例發生術后腸梗阻，4例保守治療痊愈，一例開腹二次手術后死亡，吻合口早期狹窄10例，術后10天擴肛痊愈。結論低位直腸癌保肛手術只要把握適應證，可作為手術首選。

直腸癌；保肛；臨床觀察

隨著人民生活水平的提高，我國結腸癌、直腸癌發病率呈明顯上升趨勢，其中又以直腸癌更為多見。直腸癌病例中約有半數以上居于中低位置。傳統的治療方法使患者常不能保留肛門，生存質量低下。有人寧肯病情惡化也決不接受手術。隨著對直腸解剖、直腸癌病理、癌細胞生物特性認識的不斷深入以及吻合器、閉合器的應用，越來越多的低位直腸癌患者施行保肛手術，保肛手術已經成為低位直腸癌的首選術式[1]。我院在總結以往治療經驗的基礎上，借鑒國內外先進經驗和技術，結合閉合器、吻合器的使用，對129例低位直腸癌行保肛手術治療，并對低位直腸癌保肛手術治療進行有益的探索。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例129例，男78例，女51例。年齡32～78歲。平均年齡61歲。腫瘤下緣距肛緣＜4～6cm。

1.2 臨床病理資料 大體標本：潰瘍型68例，隆起型47例，浸潤型14例。組織學分類：高分化腺癌63例，中分化腺癌45例，低分化腺癌例16例，其他5例。改良Dukes A期22例，B1期53例，B2期46例，C1期8例。

1.3 治療方法 全部病例均采用Dixon手術，手術體位、麻醉及腹部手術操作同經腹會陰直腸癌切除術，術中注重側方淋巴結的清除、骶前植物神經的保留及全直腸系膜切除。結腸近切緣距腫瘤15～20cm,遠切緣距腫瘤1～3cm。全部患者使用雙吻合器吻合。吻合完畢，腹腔內關閉后腹膜，使吻合口位于腹膜外，防止吻合口瘺發生后，漏出物進入腹腔。經肛門旁3cm左右戳孔置入骶前海綿狀支撐引流管，預防術后吻合口瘺，術后引流，7～9天無引流物拔出引流管，若有引流物且顏色灰黃，8天左右開始鹽水沖洗引流。

2 結果

本組129例中，3例術后1周內發生吻合口瘺，二次手術改道一例，兩例保守痊愈，5例發生吻合口狹窄，無手術死亡。

3 討論

3.1 低位直腸癌保肛手術的可行性 近年來，低位直腸癌保肛手術在臨床上已廣泛應用，有很多研究支持低位直腸癌前切除的可行性，研究證明：(1)低位直腸癌的淋巴引流主要是向上，同時也有部分向兩側的，只有在晚期、高度惡性、向上的引流淋巴管被癌細胞栓塞時才有向下的逆行擴散；(2)直腸癌存在橫行環繞腸管發展的特點，94%的直腸癌向遠端擴散不超過2.5cm，超過2.5cm者均屬分化不良和DukesC期病變，故假如切除范圍距腫瘤遠端3cm，其切緣是安全的；對于早期發現的患者，遠端切緣可保留1厘米；(3)保肛術式的遠期生存率、局部復發率和Miles術并無差異；(4)由于吻合器技術的應用，使得一些低位直腸癌或者在一些肥胖的、骨盆狹小的患者的手術操作中異常方便，從而拓寬了保肛手術的范圍；(5)根治的前提下，保肛極大地提高了患者的生存質量，減輕了患者的心理負擔[2]。

3.2 適應證及禁忌證 保肛手術首先是根治性，其次是保留肛門，要根據腫瘤的分化程度不同、病理分期、距肛緣的距離及患者的全身情況做綜合分析。嚴格掌握手術指征，既要提高術后的生存質量，又保證了手術的徹底性。我們認為以下幾種情況較適合選擇保肛術式手術:(1)DukesA期、B期及部分C期病例;(2)中、高分化程度的管狀或乳頭狀腺癌;(3)距齒狀線＞3cm;(4)腫瘤較小，隆起型，未侵入肌層。對個人保肛愿望強烈，術前經放療腫塊明顯縮小，可適當放寬手術適應證。保肛的絕對禁忌證是:(1)腫瘤侵犯了肛門括約肌叢;(2)腫瘤與盆腔浸潤固定并擴散至鄰近器官如前列腺、膀胱、陰道等;(3)癌腫下緣距齒狀線＜3cm[3]。

3.3 局部復發問題 保肛手術時最嚴重、最常見的并發癥是腫瘤局部復發。據文獻報道[4]，保肛術式的局部復發率為5%～11.0%，Miles術式的局部復發率為4%～11.4%，兩者無差異。

3.4 并發癥 直腸癌術后常見并發癥是吻合口瘺、吻合口狹窄和術后早期腸梗阻[5]。吻合口瘺的發生與吻合口的張力、血運、手術操作及腸道清潔有關。在預防和治療中，一定要注意：(1)避免吻合口處有張力。(2)遠端直腸四周的脂肪組織及系膜清除要夠。(3)當抵釘座與吻合器套管對合旋緊時，必須將四周組織牽開以免夾入其中間。(4)吻合器管徑應與肛管直徑基本匹配。(5)旋緊遠端螺旋，待雙三角形標志對合好或綠色標志出現后，方可打開保險，進行切割吻合。(6)拔出吻合器后應常規檢查釘圈內結腸與直腸的切割圈，如有切割圈變細不完整，應在腸外加強縫合。(7)手術前充分做好腸道預備：除口服腸道殺菌劑外清潔灌腸一定要徹底，必須灌洗至排出液無渣，確保直腸、結腸在空虛狀態。(8)骶前間隙放置有效的引流管。吻合口狹窄的主要原因是吻合口四周瘢痕組織增生、收縮，導致狹窄。另外，選擇的吻合器口徑偏小也可造成狹窄。發生了吻合口狹窄，可術后10天或更長時間進行擴肛，根據患者具體情況而定，盡量避免早期灌腸，本組患者因灌腸發生吻合口瘺一例。保持大便成形，鼓勵病人自行排便，狹窄有望緩解；對于發生早期腸梗阻患者，可禁食、靜脈高營養，一般多可恢復，二次手術對患者打擊過大，死亡率高，要嚴格把握適應癥。

[1]郁寶銘.低位直腸癌的診治進展[J].中國實用外科雜志,2002,22(6):35.

[2]郁寶銘.當前直腸癌外科治療的趨勢[J].中國胃腸外科雜志,2000,3199-200.

[3]吳增安，李文平.直腸癌保留肛門手術的探討[J].中國肛腸病雜志,1998,18(10):33-34.

[4]劉寶善,燕錦,左明,等.直腸癌側方淋巴結清掃的效果分析[J].中華外科雜志,2004,42:910-913.

[5]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術中的意義[J].中華外科雜志,2000,38:496-498.

Objective The inquiry of the best Medical therapy in low rectal cancer. Method A total of 129 cases of patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. Results Nine cases had anastomotic leakage within one week, colostomy in 1 case, 16 cured by non-operative methods,bowel obstruction occurred in 5 cases, 4 cases with conservation therapy, one died after second laparotomy, 8 case with anastomotic stenosis were cured after 6 months. Conclusion If the indications was identified, the operation of preserve anal sphincter in low rectal cancer can be the first choice.

rectal cancer; preserve anal; observation of clinical

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.046

116021 大連大學附屬新華醫院肛腸外科 (倪志海 宮愛民)