小兒臍窩單孔腔鏡闌尾切除術

夏 全,鄧思寒,黃 斌

(川北醫學院附屬南充市中心醫院普外二科 ,四川南充 637000)

常規小兒腔鏡闌尾切除術在下腹部采用三孔法,在腹腔內操作完成[1]。對于小兒來講,眾多的大戳孔創傷仍然較大,術后痛苦較重,戳孔瘢痕較多,美容度較差。2003年,我科率先在國內開展了小兒經臍窩右側壁單孔腔鏡闌尾切除術,將腔鏡闌尾切除腹內操作改為腹外操作,簡化了腹內操作的復雜性,縮短了手術時間,大大減少了腹部戳孔,達到了最大程度地減少創傷和術后痛苦,且臍窩切口隱蔽,達到最大意義上的美容效果。現將小兒臍窩腔鏡闌尾切除術的臨床應用報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全組 93例,男 53例,女 40例,男女比 1.3:1;年齡最小者 2歲,最大者 13歲,平均 8.5歲;病程 6-72小時,24小時以內 70例,24-48小時 16例,48-72小時 7例。

1.2 手術方法:氣管內插管全麻,上膝帶、左髖、左胸側托固定。臍窩右側壁緣皮膚及脂肪切孔 1.2-1.5cm(視患兒身高及腹壁厚度);縱行切開右腹直肌內側緣前后鞘及腹膜 1.2-1.5cm;直視下置入帶氣囊 trocar,氣囊注水 3m l,以封閉切孔避免漏氣,建立氣腹達 10-12mmHg;將患兒頭低足高,左傾 30°體位,讓回腸、大網膜向左上腹移位,以使回盲部能最大限度自然顯露;將抓持操作鉗置于光鏡操作孔道內,再一并置入 trocar,觀察回盲部;穩固抓持闌尾尖段,退鉗于鏡端,恢復平臥位,抽出氣囊的注水,緩慢將 trocar、光鏡和抓持鉗同步退出切孔外;于切孔內即見闌尾尖段部,改用鼠點鉗夾持闌尾,移去 trocar,光鏡和抓持鉗,緩慢向切孔外牽拉闌尾及系膜,顯露闌尾根部盲腸,橫斷系膜,近側雙重縫結扎,距根部 0.5cm盲腸做荷包,切除闌尾、結扎殘端并包于荷包內結扎,盲腸復位。重新置入氣囊 trocar建立氣腹,置入光鏡檢查回盲部有無出血或清除回盲部膿苔后,取出腔鏡及氣囊 trocar,切孔碘伏消毒,縫合腹膜、后前鞘、皮內縫合臍窩皮膚。

1.3 特殊器械:一般的腹腔鏡為實心,僅能作為提供光源使用,而該術式臍窩部僅一個切孔,操作抓持鉗僅能考慮從光鏡內經過完成抓持操作;臍窩切口大于腹腔鏡外徑,無法建立氣腹,為解決這兩個問題,特與廠家聯系定制了 22cm長的帶 0.5cm直徑操作孔道的腹腔鏡和套于 trocar外的氣囊管。

2 結 果

全組 93例,經臍窩單孔順利完成闌尾切除 70例,切除率 75.26%,用時 10-20分鐘,單純性闌尾炎 28例,化膿性闌尾炎 42例。經二孔三孔法完成16例,其中二孔法 10例,輔助 5mm右下腹戳孔以幫助闌尾的顯露,切除仍在臍窩外完成,用時 40-60分鐘;三孔法 6例,再加 10mm下腹部正中戳孔,在腹腔內操作完成切除,用時 40-100分鐘;化膿性闌尾炎 10例,壞疽性闌尾炎 6例。總切除率92.47%,無一例術后需止痛處理,術后 12小時患兒可下床適量活動,腸功能恢復快,進食時間早,無一例出現腹腔出血、腸瘺、腸梗阻、腹腔殘余感染及臍窩感染。僅 3例手術時間較長的大齡兒童術后有短時腹脹感。術后 3-4天出院。另 7例因大網膜及回腸包裹粘連緊密呈團塊難以分離,而中轉開腹完成切除。術后電話隨訪 1-6年 83例,無腹痛,無臍窩部疝表現,生長發育良好。

3 討 論

常規的小兒腔鏡闌尾切除術需在患兒下腹部戳3個孔(2個 10mm,1個 5mm),創傷相對較大,術后痛苦較重,美容效果亦差。小兒臍窩腔鏡闌尾切除術將上術式的 3個孔減少到只有一個,最大程度地減輕了手術創傷及術后痛苦。且此切孔位于臍窩右側壁,位置十分隱蔽,加之皮內縫合后無瘢痕表現,所以整個腹壁看不見手術瘢痕,達到了創傷最小,痛苦最輕以及極佳的美容效果。此術式與三孔腔鏡術式在操作上最大不同點是將闌尾直接提出于腹壁臍窩外行闌尾切除,其能完成的解剖基礎是闌尾是完全游離的腹膜內位器官,有相當寬而長的系膜,活動度大;小兒闌尾的解剖位置距臍窩切口位置較成人近;小兒盲部游離及活動度較大,位置較成人高[1],當患兒左側斜位時,右下腹小腸向左側移位,盲腸及闌尾在重力作用下,有一定程度向臍部移動;加之小兒盲腸后組織有較好的組織延展性,在抓持力的作用下,就可將闌尾直接牽拉于臍窩外,使其臍窩腔鏡闌尾切除可行。

三孔腔鏡闌尾切除術,其操作是在腹腔內進行,闌尾系膜及闌尾根部的處理操作內容多,需在腹腔內完成系膜分次電凝、闌尾動脈單獨處理以及闌尾根部結扎切斷,手術操作較繁雜,手術時間較長,腹壁戳孔多,且欠隱蔽,對術者技術要求較高,與普通開腹手術相比,其優越性并不突出[2]。臍窩單孔腔鏡闌尾切除術只有一個十分隱蔽的切孔,其闌尾系膜及根部處理均在臍窩外進行,而腹腔內的操作僅是闌尾的暴露和抓持,操作動作單一簡單,操作范圍小,只需一把操作鉗就能完成,省去了腹腔鏡腹內反復電凝止血、分離、結扎等精細操作,節省了手術時間。此法是將傳統的外科操作與腹腔鏡現代技術有機結合的治療手段,并存了兩者的優勢,直視下用傳統方法切除闌尾、結扎、縫合等處理,比腹內腔鏡操作更省時可靠[1],所以臍窩單孔法更具優越性。

抓持到闌尾時不要急于拉出切孔外,要先了解闌尾的發炎部位及程度,有無粘連,闌尾系膜長短,然后徐徐用力,并恢復體位釋放氣囊,退出 trocar排除腹腔氣體,使闌尾更近于切孔。牽拉闌尾于切孔內,改用鼠點鉗夾持闌尾后,也要用力均勻,切忌暴力,徐徐牽拉至闌尾根部盲腸壁顯露。由于臍窩側壁切口狹小,闌尾又是外力拉出,有回縮性,在處理闌尾系膜、闌尾殘端結扎荷包包埋時要一次到位處理得當,否則盲腸回縮會造成手術失敗。

小兒腹腔小、淺,腹腔充氣后,腹壁與內臟間隙較成人為小,直接 trocar穿刺,有腹腔臟器或血管損傷造成嚴重問題的可能;由于小兒腹壁薄,加之臍窩側壁切孔,腹直肌內側緣切開前后鞘,腹壁路徑淺薄,盡管切口較小,但也很容易做到逐層切開,直視下插入 trocar,避免了氣腹針和 trocar直接穿刺造成血管、內臟損傷及腹膜前氣腫和大網膜氣腫的可能[3,4]。本組 93例均一次性順利完成臍窩右側壁切孔直視下置入 tracar。同時 1.2cm切口很容易做到闌尾根部系膜及盲腸的顯露,處理闌尾系膜及結扎包埋闌尾殘端更為方便。

此術式能否順利完成的關鍵是闌尾的顯露和闌尾系膜的游離性活動度。由于闌尾炎發作時間長短不一,炎癥程度不一,粘連強度不一,闌尾深淺位置不一,闌尾系膜長短游離度不一,每例闌尾炎術前腹腔內的具體情況都無法做出準確判斷;此術式僅一把抓持鉗穿過光鏡內與光鏡光軸呈 0°,抓持鉗與光軸無法行多角度改變,極大限制了抓持鉗操作范圍,無論是顯露闌尾的容易性與分離粘連的能力都不及二孔或三孔術式。由于此局限性,則使闌尾的整體切除率不及二孔或三孔法高,尤其是闌尾嚴重化膿,包裹粘連重,闌尾壞疽穿孔者其局限性更加明顯。本組 93例中,經臍窩單孔切除 70例,切除率僅75.26%,尤其是在開展此術式的初始階段對病例未作選擇切除率更低。所以要提高臍窩單孔法切除率需比二孔、三孔法更嚴格選擇病例,掌握手術適應癥。我們的體會總體要求病程不超過 48小時,右下腹無明顯腹膜炎體征者。而適應癥的選擇掌握是動態的,一是術前動態掌握發病時間及右下腹體征程度情況,二是術中掌握闌尾盲腸部情況,且更為重要。操作過程中遇到困難時不能勉強操作[5]。在臍窩單孔切除法在發現下列情況時,應改用二孔法或三孔法甚至中轉開腹:右下腹回腸擁擠,闌尾無法顯露;闌尾系膜短小,游離度不好(或腹膜外闌尾),拉出困難;闌尾嚴重壞疽或穿孔,闌尾與鄰近臟器大網膜粘連嚴重,分離困難者,以及過度肥胖不適宜臍孔單孔法。

此術式切孔最大僅 1.5cm,將闌尾牽拉出切孔外操作極易污染切孔組織,有增加切孔感染之虞。在本組中,無一例發生切孔感染的情況。其做法是在手術結束時,反復用干紗布置于切孔內,然后用碘伏紗布置于切孔內一分鐘,再用干紗布拭凈,用可吸收線“8”字縫合腹膜、后鞘、前鞘一針及皮內一針,預防切孔感染效果良好。

臍窩腔鏡闌尾切除術是對常規腔鏡術式的一種改良術式,僅臍窩右側壁皺緣一個小切孔,且十分隱蔽,手術時間和住院時間短,達到了最小創傷和痛苦,以及最大意義上的美容效果,受到患兒家長的好評,有值得推廣運用的價值,但應嚴格掌握適應癥。

[1] 李功俊,董明成.臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除術[J].中國微創外科雜志,2005,9(3):714-715

[2] 徐 波,代海平 .臍部單孔法腹腔鏡小兒闌尾切除 46例經驗[J].牡丹江醫學院學報,2008,1(29):52-53

[3] 梁善強,王卡琳.小兒腹腔鏡急性闌尾炎診治的現狀[J].寧夏醫學,2009,32(2):591-594

[4] 曹 林,康 寧.小兒闌尾炎腹腔鏡治療的分析[J].中華小兒外科雜志,1999,2(20):26-28

[5] 周福全,彭 旭.二孔法腹腔鏡輔助闌尾切除治療小兒闌尾炎[J].臨床小兒外科雜志,2007,8(4):29-30