無縫管理糖尿病，醫院社區一體化

全國現有糖尿病患者約9200萬人。血糖的良好控制是減少糖尿病慢性并發癥如失明、腎衰、截肢的關鍵。然而，我國的血糖達標率（糖化血紅蛋白HbA1c<6.5%）平均只有26%，還是比較低的。不同等級的醫院對血糖控制達標率有很大的差別，國內糖尿病專家曾做過調查，發現糖尿病患者在三級醫院治療后血糖達標率為50%，而社區衛生服務中心僅為10%，社區病人看不好病就往大醫院跑，不僅使大醫院“人滿為患”，也帶來就醫成本增加，造成看病難、看病貴的問題。如果能使糖尿病這樣的慢性病分流到社區，使老百姓能更加便利地得到好的醫療服務，那么大醫院與社區服務中心必須緊密合作，明確各自的職責，優勢互補，共同努力才能改變目前的糖尿病防治面貌。

大醫院有醫療設備先進、醫師臨床經驗豐富與診治技術高超的優勢，應該治療疑難重癥或社區無條件診治的病人，同時又肩負著培養社區醫生的責任，教會他們能看慢性病的技能。而社區衛生服務中心卻有接近居民、服務方便、成本低廉的優勢，在管理高血壓、糖尿病等慢性病方面應該做好“守門人”。因此慢性病的管理扎根社區，管理好病人已成為社區醫師的重要職責。社區醫師對無法解決的診治難題及危重病人，應及時向大醫院轉診，在經過大醫院專家的診治后，尤其是制定有效的診療方案再回到社區，繼續得到社區醫生處治與管理。這種“醫院-社區一體化管理”是防治糖尿病較為有效、經濟、方便的模式，特點是三級醫院與基層醫院的無縫銜接，有利于提高基層的慢病防治效能，緩解看病難、看病貴的現象。

2007年3月上海市第六人民醫院與上海曹楊社區衛生服務中心率先在國內創建了糖尿病一體化的無縫化管理模式。曹楊社區派出醫生、護士骨干到市六醫院的糖尿病診治中心接受糖尿病防治技能專門訓練3個月，回到社區為1000余例糖尿病病人建立了檔案，進行了規范管理，僅一年，病人的血糖標率從8.9%提升到31.7%；慢性并發癥檢查率從9.9%上升到42.6%；糖尿病知曉率從60%提升到90%，社區醫師生的水平提高了，再加上有三級醫院的專家做“靠山”，百姓也就相信社區醫生了。

由此可見，實施醫院-社區糖尿病一體化的無縫管理是能有效地控制病情發展，防止并發癥發生的。目前衛生部疾控局在全國江西、遼寧、大慶、重慶、浙江等省市積極推廣，希望通過這個模式的實施，使更多的病人獲益。盡管這種模式現在還處于“星星之火”，然而它蘊藏著巨大的生命力，勢必在全國呈現燎原之勢。