急性癌性結腸梗阻的診治

郝志軍 薛娟 李福榮

1 臨床資料

1.1 一般資料 男 17例,女 15例。年齡 32～83歲,平均56.5歲,60以上 15例(占 46.8%),50歲以上 24例(占85.7%)。病程 6 h～10 d,平均 4.5 d。臨床表現及輔助檢查符合低位腸梗阻,肛診指套染血者 8例。13例經纖維結腸鏡檢查活檢證實為癌。

1.2 圍手術期處理和術式 入院后根據病情決定手術時機并早期預防應用抗生素,入院距手術 4 h～5 d,平均 48 h。術中對右半結腸病者行末端回腸或結腸造口減壓,對左半結腸病變者行術中結腸灌洗及造口減壓。術中結腸灌洗方式為:在距腫瘤 5～10 cm近端結腸擬行切除處置荷包縫線,插入長塑料管(直徑 2 cm)扎緊,接負壓吸引減壓,然后由末端回腸或盲腸置荷包線,插入長塑料管(直徑1 cm)扎緊,灌入 0.9%溫鹽水沖洗結腸,由負壓吸引排出。共需水 3～6L,直至流出清晰灌洗液為止,在最后的1000ml水中加入甲硝唑1.0g、卡發霉素 1.0 G,然后行腸切除及吻合術。用 0.25%碘伏水溶液沖洗傷口及術野。共行 I期腸切除 25例,占 84.4%(25/32)其中 I期腸吻合 20例(右半結腸 5例,橫結腸 3例,左半結腸 11例,Dixon 1例),占 80.0%(20/25)。病理類型:中高分化管狀腺癌 15例,低分化腺癌 8例,絨毛狀腺癌 5例,黏液腺癌 4例(有 1例癌腫潰破、穿孔)。大體類型:腫塊型 17例,潰瘍型 4例,浸潤型 11例。

1.3 結果 術后30例痊愈出院,2例死亡,1例 83歲男性,乙狀結腸癌晚期,癌性潰破,腸穿孔,死于敗血癥及呼吸循環功能衰竭;1例 80歲男性,降結腸癌晚期,肝及腹腔淋巴結轉移,死于肝,腎功能衰竭;切口感染 7例,占 21.9%(7/32),無腸瘺及其他伴發癥。

2 討論

2.1 急性癌性結腸梗阻的診斷 急性結腸梗阻常發病突然,并有典型的低位腸梗阻表現,定位診斷需要進行影像學檢查。Buechter認為腹部X線平片和鋇灌腸對結腸梗阻的診斷率分別為 97%和 94%[1],但對病因不能提出肯定診斷。特別提出對老年人、不明原因的低位小腸梗阻者,除外術后腸粘連嵌性疝等后,應首先考慮右半結腸癌[2],全組患者從臨床表現及輔助檢查看,多只能提示結腸梗阻存在,缺乏癌癥表現,術前只有經纖維結腸鏡確診 11例(34.4%)。經胃腸減壓、甘油或肥皂灌腸及補液、抗炎等治療后,仍不見癥狀改善者,有完全性梗阻發生,警惕癌腫所致結腸梗阻,在病情許可下,宜積極完善相檢查、必要時行剖腹探查術。

2.2 術前準備及手術時機選擇 在常規胃腸減壓、補液等治療外,腸梗阻時不能進行有效腸道準備,使預防應用抗生素尤顯重要。我們認為有如下征象者應積極手術:①腹痛由陣發性轉為持續性,范圍擴大,出現腹膜刺激征;②腹脹進行性加重,且經胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出者;③肛門指診有黏液;④經保守治療 24～48 h后,癥狀無改善或有加重,并出現體溫升高、心率增快、血壓下降等生命體征變化者;⑤懷疑腫瘤,并術前準備基本就緒者。

2.3 急癥術式選擇及原則 急性癌性結腸梗阻的理想手術方案是I期根治性切除吻合。臨床實踐表明Ⅰ期切除吻合與擇期手術相比并不增加吻合口漏發生率和死亡率[3]。經術中結腸灌洗,不但能快速完成腸道準備,而且還能達到超過術前腸道準備的清潔,使腸道內細菌數明顯降低,從而使得Ⅰ期切除吻合成為可能。我們認為對符合下述條件者行 I期吻合:①全身情況較好,無低蛋白血癥及中毒表現者;②梗阻時間不長,腸管污染較輕;③腸管色澤、血運好,水腫、炎癥不重。吻合要做到黏膜對黏膜,系膜緣上下對正,兩層內翻縫合等,同時吻合口附合附近留置引流管,術后 5～7 d拔除。對于不符合條件者行造口術,決不能留下有“遺憾”的吻合口。

2.4 急癥根治性腫瘤切除 I期切除吻合可使腫瘤切除時間提前 2～6周,減少了二次手術時腫瘤細胞的擴散機會,可提高遠期效果及治愈潛力。因此,我們強調只要病情許可,按照腫瘤根治性原則,能行根治手術者宜盡量根治,使癌細胞減容,有時犧牲I期吻合的機會,也是有價值的。

[1]喻德洪.現代肛腸外科學.人民軍醫出版社,1997:274-385.

[2]Sott NA,Jeacock J,Kingston RD.Risk factors in patientspresenting as an emergency with colorectal caner.Br J Surg,1995,82(3):321.

[3]梁忠炎,童紫鶯,張勻,等.以急腹癥為表現的結腸癌 72例診療分析.浙江臨床醫學,2006,8(5):520-521.

[4]孫淑明,吳利標,陳淑貞,等.術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究.中華胃腸外科雜志,2004,4:292-294.