真性紅細胞增多癥并發腦卒中 21例臨床分析

曹群

真性紅細胞增多癥(PV)是一種較為少見的疾病,是以血循環紅細胞增多為主,并同時有白細胞及血小板增多的慢性克隆性高增殖低凋亡骨髓異常增生性疾病。好發年齡為 30～60歲,起病緩慢,常以腦血管病為首發,原發病癥狀可在繼發病變后才出現,極易造成誤診漏診。提高對 PV并發腦卒中的認識,做到及早診斷、合理治療具有重要的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 對象 2005年 5月至 2008年 5月收治 PV并發腦卒中患者 21例,本組男 14例,女 7例;年齡 35～76歲,平均(54.8±6.7)歲;病程 1 d～2.5年,平均 1.2年。腦梗死 16例(76.2%),短暫性腦缺血發作 2例(9.5%),腦出血 2例(9.5%),蛛網膜下腔出血 1例(4.8%);經住院檢查發現有PV表現,均以突發的神經癥狀起病,所有病例均符合腦血管病和 PV診斷標準[1],經臨床及實驗室檢查除外高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒等腦血管病危險因素。

1.2 實驗室檢查 血象及骨髓象:RBC(6.48～10.32)×1012/L,血紅蛋白(HB)(187～264)g/L,WBC(6.32～10.11)×109/L,紅細胞壓積(54.3～82.7)%,血小板(108～762)×109/L,血小板分布寬度(PDW)(17.1～24.6)%,網織紅細胞正常 20例,增高 1例。形態學檢查:①粒系可見部分細胞中有顆粒及空泡變化;②成熟的紅細胞見輕度大小不一,可見擠壓重疊堆積,并可見淚滴樣變化及橢圓形紅細胞。外周血出現有核紅細胞 2例,未見幼稚細胞;③血小板成堆。骨髓增生度:有核細胞增生活躍,尤以紅系增生為甚。21例中增生活躍 12例,明顯活躍 7例,極度活躍 2例;粒系(0.675±0.015),以晚期細胞為主,可見巨大雙核細胞;紅系(0.303±0.034),以中晚期為主,成熟紅細胞大小不一,可見擠壓重疊;淋系(0.054±0.120),單核系(0.005±0.0002)。

頭部 CT、MRI:發現腦梗死灶 16例,其中雙側多發腦葉梗死 5例,雙側基底節多發性梗死 5例,放射冠區多發性梗死 3例,單發大面積腦葉梗死 1例,一側基底節梗死 1例,分水嶺梗死及一側丘腦梗死各 1例;腦出血 2例(腦葉、基底節出血各 1例),出血灶內密度不均,周邊水腫明顯;蛛網膜下腔出血1例。本組PV并發腦卒中患者中以多發性腦梗死(腦葉、基底節、內囊)為最多見(13例,61.9%)。

心電圖:心肌缺血 4例,表現為 ST段下降,T波低平或倒置;下壁心肌梗死 1例;正常 16例。

1.3 治療與預后 PV的治療:采用靜脈放血 400ml,同時開通另一靜脈通道給予滴注低分子右旋糖酐 500m l,每周 2～3次;羥基脲 0.5g,3次/d;直至紅細胞比容(HCT)在 0.5以下,RBC在 6.0×1012/L以下。

腦卒中的治療及預后:18例缺血性腦血管病患者給予低分子右旋糖酐靜脈滴注、皮下注射低分子肝素[2]和口服阿司匹林治療;3例出血性腦血管病患者給予 20%甘露醇 250ml和白蛋白 10g靜脈滴注,在水腫高峰期過后迅速停用。治療腦梗死過程中,有 2例出現新的神經系統癥狀和體征,復查頭顱 CT和MRI發現與新出現體征相匹配的新梗死灶,繼續抗凝治療并加強對PV的治療,病情好轉。21例PV合并腦卒中患者中痊愈 5例,顯著進步 15例,無效 1例。出院后 2個月復發 1例,6、11個月復發各 1例,復查 CT或 MRI未出現新的腦梗死病灶,給予羥基脲治療后,再次緩解;13例未復發;其余 6例失訪。

2 討論

2.1 PV并發腦血管病的發病機制 PV并發腦血管病以缺血性腦血管病占絕大多數。本組 85.7%為缺血性腦血管病,其原因可能為:血容量絕對增多,紅細胞壓積(HCT)升高,血黏度增加以及由此造成的血管壁內膜損傷等改變,同時伴有血流速度減慢等諸多促進血栓形成的因素誘發血栓形成。本組并發出血性腦血管病 11.1%,提示 PV患者腦出血的發生率較低。PV引起腦出血的原因:①PV患者HCT高,全血容量增多,血管內壓力大,損傷了血管內膜,并可形成梭形動脈瘤,在活動及用力的情況下可引起腦血管破裂出血;②骨髓的異常增生可引起血小板質量和功能降低,造成凝血功能的障礙;③凝血時間延長。少數嚴重 PV患者在小手術時可引起出血性休克,且發現在PV合并腦出血時凝血時間延長;④PV患者同時存在一種或幾種自然凝血物質的減少也是原因之一。

2.2 PV并發腦血管病診斷要點 神經系統癥狀是PV患者出現較早、發生頻率較高的表現,歸納PV并發腦梗死的診斷要點為:患者多年齡較輕,50歲以下多見,常具有明顯的 PV原發病征象,如顏面、口唇、肢端紅紫、肢端疼痛、脾腫大等;PV合并的腦血管病多以腦供血不足為基礎,終至腦梗死;血常規示 RBC、Hb和HCT增高,WBC和血小板也常增高;骨髓涂片檢查示增生活躍,但必須排除相對性或繼發性紅細胞增多癥。由于PV合并的腦血管病缺乏特異性表現,且尚未引起臨床醫師的注意,以腦卒中為首發表現的PV,更易造成誤診漏診。故對年齡較輕,長期存在頭暈、頭痛、肢端麻木等癥狀應重視,注意有無口唇紅紫、脾腫大等,對血象異常變化進行綜合分析,必要時行骨髓穿刺檢查,對多次發生腦梗死及治療效果不佳的患者更應高度警惕。

2.3 PV并發腦血管病的治療 對 PV并發缺血性腦血管病的治療關鍵在于迅速降低血黏度,防止缺血性腦血管病進展和再發,單純溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療效果不理想。本組對 18例患者給予靜脈放血加小劑量化療取得較好的效果,其中 9例長期隨訪,遠期效果亦較好。但在靜脈放血治療中本組 2例患者加重,考慮與靜脈放血導致在高黏血癥基礎上出現腦灌注壓降低有關,給予擴容治療后病情好轉。故對 PV并發腦梗死可同時給予擴容治療,防止腦梗死進展。PV患者多伴有血小板增多,但血小板功能存在缺陷,阿司匹林在預防繼發性紅細胞增多癥并發缺血性腦血管病的效果得到肯定,但對PV并發缺血性腦血管病,其作用尚存爭議。本組 11例患者應用阿司匹林治療未發現出血的不良反應,但療效并不明顯好于未應用阿司匹林的患者。本組 3例出血性腦血管病患者給予小劑量甘露醇治療,但在水腫高峰期過后應迅速停用,以免增加血黏度,繼發腦梗死。

[1]張之男.血液病診斷及療效標準.科學出版社,1998:141-142.

[2]吳宣富,田時雨,袁恩慶,等.低分子肝素治療急性腦梗死患者的臨床療效及安全性研究.臨床神經病學雜志,1998,11:103.