急性腸系膜血管栓塞 32例診治體會

邵敬池

急性腸系膜血管閉塞(AMVO)是引起外科急腹癥的少見疾病,分為腸系膜上動脈栓塞(MAE),腸系膜上動脈血栓形成(MAT),腸系膜上靜脈形成(MVT),以及非阻塞性腸系膜血管供血不全四類。該病起病急,發(fā)展快,病情危重,早期診斷困難,預(yù)后較差,死亡率高。本次收集我院 1997～2008年治療完整的AMTO共 32例,結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床特征,診治經(jīng)驗(yàn)及預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例 AMTO中,MAE13例,MVT10例,MAT9例。

13例 MAE中男 9例,女 4例。年齡 43～79歲(平均59.8歲)。病程 4 h～7 d(40.1h)。10例合并器質(zhì)性心臟病(風(fēng)心病,冠心病,高血壓性心臟病)及房顫,6例有腦梗死病史。10例 MVT中男 9例,女 1例。年齡 34～67歲(平均45.8歲)。病程 42 h～17 d(平均 8.5 d)。合并肝硬化,肝炎7例。其中 3例曾行脾切除術(shù)。合并血栓性靜脈炎 3例,冠心病 2例,另外 2例無明顯誘因。9例 MAT均為男性,年齡32～47歲,病程 40 h～6 d,合并腸系膜上靜脈夾層動脈瘤與多發(fā)性大動脈炎各 1例。

1.2 輔助檢查及診斷 檢查 28例血白細(xì)胞平均(13.2±11.6)×109/L,總數(shù)及中性分類升高者 3例。最高例 WBC:39.6×109/L,N:92%。各組行血清淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶檢查 21例,僅有 3例 MVT升高。乳酸脫氫酶(LDH)檢查18例僅有 5例 MAE的 LDH升高。腹穿 14例,抽出混濁腹水,腹水黑色 2例,紅色 6例,黃色 6例。 CT檢查 14例,發(fā)現(xiàn)MVT合并門靜脈血栓形成 6例。B超及 CT檢查(尤其是 CT檢查),多數(shù)可發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張、水腫、盆腔積液等改變。本組血管造影 7例均證實(shí) AMVO病變部位及范圍,13例 MAE確診 11例,誤診為絞窄性腸梗阻,腹膜炎各 1例。

10例 MVT中確診 8例。誤診為腹腔內(nèi)出血 1例,另 1例因肝硬化、慢性胰腺炎而漏診本病。9例 MAT均在術(shù)前確診。

1.3 治療及預(yù)后 MAE組出院非手術(shù)治療 1例,死亡;本院非手術(shù)治療 3例痊愈;余 9例均行急診手術(shù)治療。6例腹腔內(nèi)見暗紫色至黃灰色渾濁滲液,部分有惡臭,發(fā)現(xiàn)小腸壞死最近達(dá) Treiz韌帶下 20 cm,2例合并結(jié)腸壞死,最遠(yuǎn)達(dá)結(jié)腸肝曲。9例均行壞死腸管切除,范圍 40 cm至大部小腸及右半結(jié)腸,其中 1例先行腸系膜上動脈切開取栓后再切除壞死腸管。5例一期吻合,術(shù)后存活,1例腹腔內(nèi)一期吻合加近端小腸造瘺,術(shù)后出現(xiàn)昏迷,第 8天出院死亡。1例行腸管斷端外置,二期吻合,其中 1例術(shù)后發(fā)生肺栓塞,第 16天死亡。1例因病情危重,被迫終止手術(shù),術(shù)后即死亡。

6例 MVT經(jīng)抗凝非手術(shù)治療治愈,其中 1例 4個月后復(fù)發(fā)。2例行介入溶栓治療,經(jīng)股動脈插管入腸系膜上動脈,并保留導(dǎo)管,分別注入尿激酶、蝮蛇抗栓酶治愈。4例行手術(shù)治療,術(shù)中血性腹水 500～3000ml,壞死小腸 10～150ml均切除壞死腸管行一期吻合,其中 1例自腸系膜上靜脈擠出血栓,3例術(shù)后抗凝治療,均治愈。

MAT中 3例行介入溶栓,6例手術(shù)行腸系膜動脈腹主動脈側(cè)吻合并部分腸切除,均治愈。

19例術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭 6例,短腸綜合征 3例,腸梗阻再次手術(shù) 1例,肝功能衰竭 1例。

全組誤診率 20.8%,病死率 16.7%。其中 MAE病死率44.4%,手術(shù)死亡率 42%,MAT及 MVT組無死亡。

2 討論

2.1 AMVO診斷 AMVO是指血栓形成及栓塞等原因引起的急性腸系膜血管閉塞、腸管缺血、壞死、全身中毒等一系列病理改變。其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率可達(dá) 90%～95%,本組也有 20.8%的誤診率。早期診斷困難是 AMVO病死率高的重要原因。

2.1.1 MAE的診斷 MAE腸壞死和感染中毒性休克發(fā)生早,病程進(jìn)展快,應(yīng)力爭在腸壞死發(fā)生前確診。本組 13例中11確診者死亡 2例,2例誤診者雖做了手術(shù),術(shù)后均死亡。

2.1.2 MVT的診斷 MVT分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類,前者約占 80%。本組 10例中 7例合并肝炎,肝硬化及脾切除術(shù)后。肝硬化血中雌激素水平升高,門靜脈高壓癥時局部血液淤滯,脾切除術(shù)后血小板增多,諸因素可使血液呈高凝狀態(tài),繼發(fā)MVT。其他可繼發(fā)MVT的因素尚有:腹膜炎性疾病、腹部手術(shù)或外傷、惡性腫瘤、心臟病、血液病及口服避孕藥等。原發(fā)性MVT與先天性凝血功能障礙有關(guān),常有下肢深靜脈血栓形成史。本組 3例有下肢深靜脈血栓史,其中 1例住院前 40 d內(nèi)反復(fù)發(fā)生MVT2次未能確診,在外院行 2次腸切除吻合術(shù)后再次復(fù)發(fā)來本院。

本組 MVT確診 8例,誤診 2例中,1例憑休克、腹穿抽出暗紅色不凝血,誤診為腹腔內(nèi)出血。另 1例系原發(fā)病掩蓋病情漏診。本組 10例 MVT平均病程顯著長于MAE,為 10 d,發(fā)病年齡也較 MAE年輕,所以診斷較 MAE從容,預(yù)后也較MAE好,但如為及時確診,也可出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎及感染性休克,后果嚴(yán)重。

2.1.3 MAT的診斷 本組 9例 MAT臨床表現(xiàn)不多,均有腹痛,其中1例有惡心嘔吐。從資料分析,超聲及血管造影對MAT有重要診斷價值。

除腹痛外,MAE易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹膜炎、腹腔積液、休克等表現(xiàn),而 MVT易出現(xiàn)消化道出血、腹水等表現(xiàn),對兩者鑒別有幫助。結(jié)果顯示。超聲對發(fā)現(xiàn) MVT有價值,對 MAE意義稍差,主要是脹氣腸管干擾所致。本組CT檢查對 MVT有診斷價值,對 MAE亦有一定意義。本組 7例 AMVO行血管造影方法均確診,并同時行溶栓治療,獲得治愈。雖然血管造影是有創(chuàng)檢查方法,但它是AVMO早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可以發(fā)現(xiàn)并鑒別 AVMO類型,應(yīng)在急診情況下廣泛開展。竊以為對不能用其他原因解釋的腹痛,應(yīng)立即行血管造影確診或排除 AVMO,外科醫(yī)生不僅要追求確診率,更要追求早期診斷,才能有效降低死亡率。AVMO的發(fā)病過程中腹平片多可提示腸梗阻,但不能輕易滿足于腸梗阻診斷。

2.2 AMVO的治療

2.2.1 全身治療 AMVO是外科危重癥,一旦確診即應(yīng)開始搶救,包括調(diào)整水電酸堿平衡,吸氧及有效的胃腸減壓、預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及肝素全身抗凝。停止任何可能加重本病的藥物,如血管加壓素、利尿劑、洋地黃等。各型AMVO均伴有血管痙攣,及時使用罌粟堿有助于擴(kuò)張腸系膜血管及解除腸痙攣。

2.2.2 溶栓治療 介入溶栓治療已成功用于治療 AMVO,包括經(jīng)導(dǎo)管灌注擴(kuò)張劑,經(jīng)導(dǎo)管溶栓,以及機(jī)械取血栓技術(shù),應(yīng)在血管造影診斷該病當(dāng)時即行治療。

2.2.3 手術(shù)治療 AMVO發(fā)生腸缺血耐受時間為 12 h。當(dāng)前急診重建腸系膜血運(yùn)同時切除壞死腸管及有栓塞的腸系膜是腸系膜血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)療法,其效果往往不佳。對于未壞死而生機(jī)有疑問的腸管不應(yīng)切除,必要時行二次探查。亦可將可疑腸管及吻合口外置,二期吻合還納,可部分避免二次探查打擊,是一種減小創(chuàng)傷的有效方法。

總之,對有不明原因腹痛都應(yīng)疑診AMVO,等到出現(xiàn)腹膜炎體征時再診斷為時已晚。一旦疑診 AMVO,應(yīng)立即行血管造影確診,并行介入治療,在全身搶救同時,密切觀察病情,一旦疑有腹膜炎,應(yīng)立即剖腹探查,力爭取栓或血管架橋以重建腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞系膜,術(shù)后繼續(xù)支持、抗凝并預(yù)防 MOSF,如此才能提高 AMVO療效。

[1]李選,曲文,謝敬霞.急性腸系膜上動脈的介入治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):52.

[2]黃潔夫.腹部外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:891.