經皮腎微造瘺鈥激光碎石治療復雜腎結石

曹志華 李明林

2004年 5月至 2008年 5月我院采用經皮腎微造瘺鈥激光碎石技術聯合體外沖擊波碎石治療復雜性腎結石 56例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 56例,男 36例,女 20例,年齡 25～72歲,平均 45歲。巨大腎結石 6例(結石直徑 3.1～9.8 cm,平均 4.5 cm),鹿角型腎結石 20例,多發腎結石 30例(較大直徑均超過 2 cm),術前尿常規、B超、KUB、CT、IVP或逆行造影檢查,并發同側輸尿管結石 5例,并發對側腎結石 12例,腎積水 36例,無積水 20例,慢性腎功能不全 5例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉,患者先取截石位,行患側輸尿管逆行插管,并發同側輸尿管結石者先行輸尿管鏡鈥激光碎石術。然后取俯臥位,腎區腹部下墊一小枕使腰背成一平面,采用 C臂 X光定位,以 12肋下、11肋間隙與腋后線到肩胛下線之間的區域為穿刺點。穿刺前經輸尿管導管逆行推入生理鹽水 30～50ml,以便進一步擴張集合系統更有利于穿刺。用 18G腎穿刺針通過腎后外側經腎實質進入腎集合系統,拔出針芯,見有尿液或鹽水流出即證實穿刺成功。將斑馬導絲經針鞘置入腎集合系統,用擴張器從F 8開始擴張到 F 14或 F 16,保留 Peel-away塑料薄鞘,建立經皮腎取石通道。將 F 9.8輸尿管硬鏡經通道進入腎集合系統,在注水情況下使視野保持清晰。激光碎石采用 80W雙脈沖鈥激光機(美國 Trimdye公司),激光光纖為 550μm,碎石能量為 0.6～0.8 J,脈沖數為 20 Hz。結石粉碎最大直徑 0.5 cm,不用其他取石工具。術后常規留置 F 5雙 J管和 F 14～16硅橡膠微創腎造瘺管,術后復查KUB并視結石排凈情況拔除腎造瘺管。若有結石殘留,可于術后 1周行體外沖擊波碎石。術后 4～8周拔出雙 J管。

2 結果

56例患者中采用單通道取石 54例,雙通道 2例,一期取石 20例,二期取石 36例。術中無一例需要輸血,無腎切除、腎盂穿孔、氣胸等并發癥發生,2例術后 48 h內發熱。術后 3 d復查,一期取石后 18例無結石殘留,2例有碎小結石,另 36例有較多結石殘留者行二期取石后,28例完全取盡殘石,8例配合體外沖擊波碎石治療,結石總取凈率為 96.4%。

3 討論

復雜性腎結石主要包括鹿角型腎結石以及多發性腎結石和巨大腎結石,往往同時伴有感染,集合系統擴張,腎功能損害,有時對側腎同時伴有結石,成為泌尿外科臨床治療的難題。以往,治療復雜腎結石主要以開放手術或ESWL為主,開放手術都不可避免地導致術后患者腎功能不同程度的損害,且結石殘留率高達 15%～20%[1]。ESWL治療時間長,需反復多次碎石,術后并發癥多。

隨著經皮腎鏡技術的成熟,PCNL技術已成為治療復雜性腎結石的主要方法,傳統的經皮腎鏡取石,需要擴張達 26～36 F,容易損傷葉間血管,撕裂腎盞頸而引起大出血,術后腎皮質瘢痕較大,同時較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸,多發腎盞結石不易取凈,影響了該技術的臨床推廣應用[2]。經皮腎穿刺微造瘺處理腎結石,患者創傷小,皮膚僅需切開 1.0 cm左右,腎實質穿刺孔僅 F 16,大大減少了術中、術后出血的可能性,手術對腎功能無影響,術后不引起腎皮質瘢痕[3]。由于輸尿管鏡細小,可以到達腎盂及大部分腎盞,尤其是有些盞頸狹小而腎鏡不能到達的部位,輸尿管鏡也可以進入,大大提高了結石清除率,殘留結石可配合ESWL治療。

MPCNL方法包括三大步驟:穿刺、建立皮腎通道和腔內碎石取石。其中經皮腎穿刺建立完備的經皮腎通道是手術成功的關鍵。理想的工作通道應當是與腎臟距離最短,盡可能達到各組腎盞,最大限度的處理結石。X線定位準確,圖像清晰,注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各腎盞,但X線僅能提供平面圖像,對患者及操作醫生均有危害。此外X線定位需要C臂X線機,一定程度上影響了經皮腎鏡取石術在臨床上的應用。B超定位引導準確,無射線,可以在皮膚距腎結石最短處穿刺,提高了手術成功率,還可選擇腎皮質最薄處穿刺,減少術中、術后出血的可能性。但 B超定位對技術要求較高,操作中如果腎盞內進入氣體,超聲不容易顯示穿刺針尖及結石,當結石數目較多時不能用注射造影劑的方法證實結石所在腎盞位置。

穿刺腎盞的選擇原則是,考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個腎盞,并盡可能取出其他腎盞的結石。因此穿刺中盞最為常用,通過中盞盞頸可觀察腎盂及上下盞,可同時處理腎盂和各個小盞結石。對于單純腎盂結石,穿刺中下盞均可,單純腎盞結石,可直接穿刺有結石的腎盞。

手術操作技巧及注意事項:①穿刺成功,建立經皮腎取石通道后,助手應始終保持塑料套管和安全導絲在腎內,安全導絲脫出者可能需要重新穿刺;②術中發現腎內有膿液時,應避免一期取石,以免引起大出血及全身感染、敗血癥等,可留置腎造瘺引流,同時抗炎,1周后再二期取石;③取石時,一般 ＜0.5 cm的結石及碎石屑可直接用水沖出,＞0.5 cm的結石需用輸尿管鏡鉗夾取出或鈥激光碎石后鉗夾取出。取石時應認清黏膜和結石,忌盲目鉗夾,避免出血,如遇出血影響視野,應及時停止取石,待出血停止后再取石或留置腎造瘺管。若造瘺管引流液較紅,可經造瘺管注入生理鹽水 20～40ml,夾閉造瘺管數分鐘,一般能達到有效止血。④術后留置的腎造瘺管應盡量置入腎盂內,防止因呼吸引起的腎臟位置移動而脫出腎集合系統。

本組 56例術后常規留置雙J管,一方面有利于腎造瘺管順利拔出而不致漏尿,另一方面有利于引流,殘余小結石沿雙J管排出,而不會引起梗阻、發熱等,同時便于殘留結石行 ESWL。

[1]米其武,劉繼紅,張旭,等.經皮腎鏡氣壓彈道碎石結合鈥激光治療復雜性腎結石.臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):582-583.

[2]陳合群,廖錦堂,齊范,等.經皮腎鏡取石術處理腎結石.中華泌尿外科雜志,2006,27(6):374-376.

[3]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石.臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):516-518.