藥物不能控制的高眼壓狀態下行青光眼手術若干問題探討

喬秀英

急性閉角型青光眼的急性發作期,患眼均處在高眼壓狀態,此時患眼房角完全關閉,治療原則為采取多種藥物降壓,然而臨床上,常常遇到少數患者用多種藥物均不能控制眼壓對于這些高眼壓狀態下的患眼,決定手術治療的時機,是立即在高眼壓狀態下行抗青光眼手術,還是繼續保守治療,以及手術術式的選擇、術前術中注意事項、手術并發癥的預防等問題是值得探討的。

青光眼造成視功能損害的重要機制之一是機械壓迫學說。當眼壓升高時,鞏膜受到壓力亦高,傳遞到了篩板,經過該處的神經纖維或營養性微血管均受阻,篩板結構變形向后退;加上篩板小孔組織學的特征,病理組織證實該區的小孔最易受壓而變形,故經過該區小孔的來自視網膜側的上下弓形纖維最先受損。同時,輕度的眼壓升高即可導致脈絡膜及視神經篩板前之血流降低,其結果造成由葡萄膜之組織缺氧,有人認為:高眼壓持續 6～12 h,就主要發生永久性視功能損傷的危險,并且眼壓愈高,持續高眼壓時間愈久,引起視功能損害的程度亦愈重。

急性閉角型青光眼的急性發作期,如果多種藥物降眼壓仍不能控制,那么用藥后 24～48 h,至多不超過 72 h,即便眼壓仍處在高眼壓狀態也立即手術治療,其目的是解除高眼壓狀態,保持視功能。

高眼壓狀態,眼球充血重,術中易出血,術后反應亦重,切開前房時,由于眼壓驟降,睫狀體血管因負壓通透性增加,易引起球內毛細血管的破裂,造成視網膜、脈絡膜的出血,脈絡膜脫離甚至發生驅逐性眼內出血等一系列并發癥。因此在高眼壓狀態下行青光眼手術醫生確應作好充分的術前準備及術中應變措施。筆者的經驗是注意以下幾個方面:

球后麻醉要最確、充分。藥物注射后壓迫眼球 20min,不得少于 20min,好得球后麻醉,正確的壓迫眼球,常可使眼壓降低 0.93～1.33 kPa(7～10mm Hg)。

在球后麻醉的同時,靜脈點滴甘露醇。在手術臺上給藥多能使手術期間眼壓得以不同程度的降低。壓迫眼球和靜滴高滲劑使眼壓下降 1.33～2 kPa(10～15mm Hg),甚至向下降 2.66 kPa(20.00 mm Hg),進而使眼壓趨于正常,立即手術。

手術成敗的關鍵是術中必須使房水緩慢流出,在切口處先刺個小孔,由于眼壓高小孔被虹膜突出堵塞,此時用虹膜整復器略加壓切口后唇,使小口忽開忽閉,讓房水間斷的排出,待眼壓下降后,再擴大切口,完成手術,以上措施也就達到了先降壓的目的,進而避免了由于眼壓驟降可能造成的并發癥。

綜上所述,對高眼壓狀態下的青光眼患者,如果應用多種藥物治療,經 24～48h,至多不超過 72 h,眼壓仍不能得到控制,就應當機立斷在高眼壓狀態下施行抗青光眼手術治療,要以保護視功能不受高眼壓的損害為宗旨。