小兒結核性腦膜炎的臨床護理

李昕

結核性腦膜炎(結腦)是小兒結核病中一種最嚴重的疾病，是結核桿菌經血液循環進入腦組織而引起。如診治不及時，嚴重者出現腦疝、顱內繼發感染、嚴重顱內高壓等，其病死率較高。現就2003～2009年我科收治的45例小兒結腦的臨床資料及護理對策總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例均為我院2005～2009年我科住院的結腦患兒。其中男25例，女20例;年齡0～12歲;所有病例經病史，臨床癥狀與體征、腦脊液生化與常規檢查及病原學檢查、頭顱CT檢查確診。

1.2 臨床表現 發熱：患兒大多數呈不規則低熱伴消瘦、盜汗，4例起病急者為高熱;精神萎糜淡漠，少言懶動，煩躁不安，易激惹;腦膜刺激癥：常見為頸項強直，病理反射陽性;顱內壓增高：劇烈頭痛，噴射性嘔吐。年幼兒表情痛苦，常以手撫額。隆起緊張、嗜睡、拒乳、凝視、腦性尖叫，抽搐亦多見。晚期患兒常出現昏迷;顱神經和腦實質損害：本組1例失明，2例左下肢癱瘓;其他：腹痛、便秘及尿失禁等。

1.3 實驗室檢查 腦脊液澄清、微混或血性，腦壓增高在310～400 mmH2O、淋巴細胞數＞20個、蛋白質升高在1～5 g/L，糖＜2.5 mmol/L、氧化物降低，隱球菌和惡性細胞檢查陰性;X線檢查血播型結核28例、頭顱CT腦實質粟粒灶、結核瘤、參出物、鈣化灶等，有腦積水、腦水腫、腦軟化、腦室擴大等。

2 結果

本組患兒入院當天或入院7 d以內均有符合結腦診斷標準的臨床表現。入院1～10 d出現瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、疑有腦疝形成的12例，合并有尿少、肝功能異常、消化道出血、心衰等15例;本組除2例死亡外，因病情惡化或無進展、經濟困難放棄治療12例，好轉31例。

3 護理

3.1 一般護理 應積極對小兒及其家長進行健康教育，以提高其對結核病的認知水平，積極配合治療;有發熱、中毒癥狀小兒應予休息，給予高熱量、富含蛋白質和維生素食物;保持床單衣被平整、干燥、潔凈，昏迷者翻身1次/1～2 h，溫水擦浴受壓部位2～3次/d，抽搐時將包裹紗布的壓舌板放于臼齒之間，防止咬傷;昏迷者予鼻飼;嚴格消毒隔離，防止醫源性感染和交叉重復感染;做好口腔和皮膚護理，預防口腔炎和褥瘡。

3.2 病情觀察 積極治療原發病、降低顱內壓、控制腦水腫;遵醫囑給予脫水、止疼、鎮靜劑、加強營養、提高機體免疫力，注意糾正水電解質紊亂;嚴密觀察意識、生命體征及瞳孔變化。發現頭痛、嘔吐加重，意識障礙進行性加重，兩側瞳孔不等大，脈搏和呼吸變慢，提示顱內高壓和腦疝形成，要立即報告醫師，及時處理。

3.3 呼吸道管理 患者分泌物粘稠或昏迷表現為口唇發紺、呼吸急促、喉部痰鳴音，給予平臥位，頭偏向一側，以利痰液排除，保持呼吸道通暢，及時清理口鼻腔分泌物，床旁備吸痰器，必要時吸痰。

3.4 預防控制驚厥 減少驚厥誘因，及時發現驚厥先兆：嬰幼兒驚厥常表現為凝視或斜視、屏氣、四肢擺動或強直性伸展，局部或全身痙攣;控制驚厥：給患兒平臥，置床欄，頭偏向一側，禁止家長摟抱、按壓患兒。保持呼吸道通暢，采用1～2 L/min鼻前庭間歇供氧。應用止痙劑，如苯巴比妥鈉、安定及水合氯醛等，并觀察用藥效果，防止呼吸抑制等不良反應。

3.5 減低顱內高壓 保持患兒安靜，頭部高位(15°～30°)臥床休息，以維持足夠的腦脊液靜脈回流;高熱時要予物理降溫，必要時予藥物降溫。抽搐時予鎮靜劑，以減少腦的耗氧量和代謝率，達到減低顱內壓的效果;保持呼吸道通暢，使PaCO2保持在2.2～4 kPa(15～30 mm Hg)，PaO2保持在13.3 kPa(100 mm Hg)以上，可明顯減低顱內壓;應用甘露醇等高滲脫水劑降低顱內壓，注意勿使藥液外滲;預防患兒上呼吸道感染和保持大便通暢，避免用力咳嗽或排便，造成顱內壓增加。

4 小結

結腦是中樞神經系統的常見病，兒童發病高于成人［1］。如診治不及時或不規則，可出現腦積水、腦出血、癲癇、失明、智力底下等嚴重后遺癥，故早期診斷并及早有效抗結核，是治愈結腦的關鍵;預防結腦的方法是：防止小兒受到結核菌感染，出生后即接種卡介苗，每隔3～4年復種，避免接觸結核病患者，當小兒出現反復低熱、咳嗽不易治愈時，應到?？漆t院拍胸片，如確定為肺結核應徹底治療，如長期低熱、神智狀態或行為發生改變、持續頭痛、嘔吐應到醫院檢查腦脊液，如確診為結腦，盡早開始有效的抗結核治療，包括控制肺部感染，保護胃腸黏膜，預防和治療應急性潰瘍出血，維持水電解質平衡及酸堿平衡，加強病情觀察，減少后遺癥的發生。

［1］張敦熔.現代結核病學.人民軍醫出版社，2001：331-348.

［2］吳敏秀，廖健敏.健康教育在肺結核治療中的作用.護士進修雜志，2006，21(1)：73-74.

［3］賴慶三.基層肺結核病防治中的健康教育.現代中西醫結合雜志，2002，21(1)：55.