臂叢神經損傷膈神經移位術圍手術期的護理

全秋艷

臂叢神經損傷是周圍神經損傷最為嚴重的一種，如果治療不及時，常會造成患者上肢功能的部分或完全喪失。我院從2007年3月至2009年9月采用膈神經移位術治療多例臂叢神經損傷，通過加強圍手術期的護理，獲得了較滿意的效果。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組病例16例，男10例，女6例，患者年齡為6～60歲，平均38歲。其中左側4例，右側12例;機器絞傷5例，車禍傷11例。此組患者都得到了較好的恢復，11例達到生活自理，6例能部分自理生活。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組多數患者為年輕人，心理壓力較大。我們認真評估患者的心理狀態，對有焦慮、急躁情緒的患者均進行了耐心的撫慰和解釋。由于此手術通常需要全麻狀態下實施，術前必需關心、體貼患者。認真進行術前教育、深入淺出地介紹手術的意義、方法和預后等，做好他們的思想工作，解除其對手術的顧慮，樹立戰勝疾病的信心，以積極的心態接受手術治療。

2.1.2 術前功能鍛煉 行膈神經移位手術，術前應指導患者進行深吸氣練習，多咳嗽，每日吹氣球、吹瓶訓練，但要防止過度。通過深吸氣鍛煉，刺激膈神經，從而達到肱二頭肌支配之肌皮神經功能恢復，為術后鍛煉肱二頭肌隨呼吸運動而收縮作準備。深吸氣時囑咐患者意念中作旋后位抗重力屈肘訓練，開始時每天早晚各訓練50次，以后逐漸增加至數百次。還應在家屬的配合下，讓患者作患側各關節的被動伸屈運動，每天2次，每次完成40～50個正常伸屈動作，并予患肢按摩，消除腫脹，其目的是為術后神經恢復的功能鍛煉創造條件［1］。靜止時可使用支架使患肢處于功能位延緩靶器官萎縮速度，防關節僵硬、肌腱粘連，為后期手術做準備。

2.1.3 術前準備 包括各項常規檢查，抽血查血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能測定，肌電檢查，胸透觀察膈肌活動了解膈神經功能狀況，并按全麻手術做好術區的清潔、備皮、消毒等術前準備。同時告知患者術前禁食禁水的時間和目的。了解患者是否有吸煙史，要求患者絕對戒煙。評估患者是否有咽炎和上感，必要時給予抗生素消炎。

2.2 術中護理 術中應調節室溫在22℃ ～25℃，相對濕度保持在60%～70%。要保證患者有充足的氧氣吸入，盡量避免在供受區肢體進行靜脈輸液。患肢注意保暖，以利于靜脈回流，便于觀察肢體的血液循環情況。

2.3 術后護理

2.3.1 全麻術后護理 術后6 h去枕平臥，密切監測生命體位變化，觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及體溫等情況，保持呼吸道通暢，必要時可給予氧氣吸入。大多數患者全麻清醒后術區會疼痛，應及時給予心理護理。在護理治療過程中，應有高度的責任心和同情心，語言交流要恰當，語調柔和，使患者得到精神上的支持，處于接受治療的最佳狀態。同時創造良好的環境，減少醫源性刺激，必要時給予止疼劑使疼痛緩解。

2.3.2 專科護理及并發癥預防 臂叢神經損傷膈神經移位術后需要給予頭頸胸吊帶固定，避免肩外展動作，術后一周臥床休息，保持體位，患肢制動，防神經吻合口撕裂。注意晨、晚間護理，防壓瘡。切口處放置沙袋壓迫傷口24～48 h。要注意觀察肢體血運、溫度及呼吸情況，尤其是兒童行膈神經移位術易發生呼吸困難［2］，術后更應密切觀察呼吸變化。同時，要注意觀察傷口滲血情況，及時更換敷料，預防感染。由于頸胸部切口周圍血管豐富，反應較重，腫脹比較明顯，因此，術后第2天即可用頻譜儀進行局部照射，2次/d，每次約30分鐘，持續進行一周，以減少滲出，減輕腫脹，并可預防感染，促進神經的再生功能恢復。

2.3.3 飲食指導 由于手術創傷，術后應鼓勵患者加強營養，進食高蛋白、高熱量的事物，如牛奶、雞蛋、雞湯、魚湯、等，禁食酸辣等刺激性食物。同時多吃新鮮水果及粗纖維青菜，如香蕉、芹菜、韭菜等，預防便秘。

2.3.4 電刺激療法 手術一周后，實施電刺激治療，用神經損傷治療儀，一極置于鎖骨上區頸根部，另一極置于肱二頭肌上，刺激頻率為20次/min，強度視患者具體情況而定，由小逐漸加大，以患者能耐受為準。2次/d，每次20分鐘。

3 功能鍛煉

3.1 深呼吸練習 術后24 h即可指導患者作深呼吸練習。深吸氣時作同步意念性屈肘功能鍛煉，以逐漸建立深呼吸與屈肘運動的聯系。同時作患肢各關節的被動伸屈運動，注意運動量不可過猛，以避免造成軟組織撕裂損傷［3］。

3.2 主動屈肘運動 術后6周開始進行有意識的屈肘動作，有利于恢復大腦對肢體運動的支配功能，防止肌肉萎縮和關節強直。指導患者用健手抬高患肢，用力行屈指及屈腕關節活動，循序漸進，當出現肌肉收縮時，逐漸屈曲手指及腕關節而帶動屈曲肘關節的活動，每天進行多次，并不斷在水平位做屈肘動作。期間，應加強對患者練習活動的督促指導，及時視患者的鍛煉感覺調整運動量。

3.3 出院指導 患者出院后的功能鍛煉非常重要。一定要向患者反復強調鍛煉對今后的功能恢復至關重要，囑患者不要間斷鍛煉，功能鍛煉的幅度要逐步增加，并自我觀察神經恢復征象，同時長期服用營養神經藥物。一般術后3～4個月開始有肱二頭肌收縮，術后6～12個月肌力恢復可達3級。因此，要教會患者功能鍛煉方法，囑患者定時到醫院復診，妥善保護患肢，注意防寒保暖，如有不適及時就診。加強功能鍛煉，直到屈肘達90°以上能完成日常的工作活動。

4 護理體會

通過認真細致的圍手術期護理，以及患者的積極配合，此組患者院內無一例呼吸障礙、無褥瘡發生。加之患者積極配合，精神、飲食狀態較好，最終功能恢復均較滿意。

［1］鄧麗銀，顧玉東.臂叢神經根性損傷術前術后的康復治療.中華手外科雜志，1998，14(3)：72-77.

［2］顧玉東.臂叢神經損傷與疾病的治療.上海醫科大學出版社，1992.

［3］何順芳.臂叢神經損傷神經束支移位術圍手術期的護理.咸寧學院學報，2007(6)：544.