年輕人腦梗死臨床研究

鞠衛(wèi)萍 周建華 吳喜娟 李霞

近年來(lái)，腦血管病已經(jīng)不是老年人特有的疾病，發(fā)病的年齡構(gòu)成上已有逐漸年輕化的趨勢(shì)，發(fā)病明顯增多，對(duì)其病因和相關(guān)研究也在深入。目前對(duì)青年人腦卒中的患病年齡尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為是45歲以下發(fā)生者。青年人腦卒中后給社會(huì)、家庭帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)［1，2］。現(xiàn)將2005年1月至2007年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的36例年輕人腦梗死病例進(jìn)行病因和危險(xiǎn)因素的回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，均經(jīng)頭CT和/或頭MRI確診。其中男20例，女16例;年齡16～45歲，平均37.1歲。15～19歲2例，20～29歲7例，30～39歲10例，40～45歲17例。以30歲以上多見，共27例(75%)。腦梗死的診斷按照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例為急性發(fā)病，安靜時(shí)起病17例。活動(dòng)中發(fā)病19例。偏癱24例，單肢癱3例，四肢癱3例，言語(yǔ)障礙16例，意識(shí)障礙7例，小腦性共濟(jì)失調(diào)3例，抽搐3例，精神癥狀3例，有T1A發(fā)作者4例，發(fā)熱2例。

1.3 病因 高血壓病13例，高血脂11例，糖尿病5例，心臟病6例(風(fēng)濕性心臟瓣膜病并房顫3例，亞急性心內(nèi)膜炎和二尖瓣脫垂各1例，病竇綜合征1例)、腦動(dòng)脈炎2例(系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦動(dòng)脈炎1例、多發(fā)性大動(dòng)脈炎1例)，煙霧病1例，抗磷脂抗體綜合征1例，長(zhǎng)期大量吸煙16例，大量飲酒8例，長(zhǎng)期口服避孕藥1例，乙型肝炎1例，真性紅細(xì)胞增多癥1例，家族史5例，頭部外傷史2例，病因不明者1例。其中同時(shí)有2個(gè)危險(xiǎn)因素者16例，同時(shí)有3個(gè)危險(xiǎn)因素13例，同時(shí)有4個(gè)危險(xiǎn)因素者1例。

1.4 CT MRI MRA DSA及頸部血管彩超檢查 所有患者均經(jīng)腦CT證實(shí)，其中同時(shí)作MRI檢查19例，病變部位病變?cè)陬~、顳、頂、枕各腦葉的6例，半卵圓中心8例，基底節(jié)區(qū) 12例，基底節(jié)區(qū)加腦葉4例，基底節(jié)區(qū)加小腦半球2例，腦干1例、小腦3例。其中大面積腦梗死4例。MRA檢查16例，發(fā)現(xiàn)腦血管異常9例，其中一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞4例，大腦中動(dòng)脈閉塞左2例，右1例，大腦前動(dòng)脈閉塞左1例，左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例，7例顯示正常。DSA 4例，右側(cè)大腦后動(dòng)脈異常血管網(wǎng)1例，大動(dòng)脈炎1例，余正常。頸椎動(dòng)脈彩超36例，有頸動(dòng)脈斑塊10例，位于頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端5倒，頸內(nèi)動(dòng)脈起始端1倒，頸動(dòng)脈分叉處4倒。

1.5 療效評(píng)定 參照1986年全國(guó)第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 治療與預(yù)后 本組患者經(jīng)脫水降顱壓、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、活血化瘀、降顱壓、腦保護(hù)劑、治療原發(fā)病等綜合治療后，根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。本組基本痊愈10例，顯著進(jìn)步17例，進(jìn)步6例，無(wú)變化2例，死亡1例。死亡1例為大面積腦梗死，為風(fēng)濕性心臟病所致。

2 討論

年輕人腦梗死，也引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)中青年腦梗死發(fā)病率73/10萬(wàn)［3］，而我國(guó)學(xué)者［4］報(bào)道35～45歲卒中發(fā)病率男(18～142)/10萬(wàn)，女(23～95)/10萬(wàn)，發(fā)病率的差異與各地區(qū)人民的遺傳因素、生活習(xí)慣及居住環(huán)境等有關(guān)。青年人腦梗死在病因?qū)W方面與老年人腦梗死有很大的差異，在老年患者中，腦梗死的病因以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見，而青年人腦梗死的病因既復(fù)雜而又多樣化，文獻(xiàn)報(bào)告多至二十余種乃至上百種病因［5］。

2.1 早發(fā)性腦動(dòng)脈硬化包括腦動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓細(xì)小動(dòng)脈硬化，是年輕人腦梗死的重要病因，王德生等［6］對(duì)7例年輕人腦梗死病理結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)5例動(dòng)脈閉塞部位管壁有明顯的動(dòng)脈粥化。Lanzino等［7］對(duì)155例年輕人腦梗死的病因總結(jié)分析，認(rèn)為早發(fā)性的動(dòng)脈硬化是最主要的病因。Lee等觀察發(fā)現(xiàn)早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是造成顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄最常見的病因［8］。本組高血壓病13例(38.7%)，高血脂11例(41、9%)，糖尿病5 例(16、1%)。

2.2 心臟疾病是青年人腦梗死的另一重要病因，主要包括①心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變并發(fā)腦栓塞：為贅生物或附壁血栓，脫落的碎片隨血流進(jìn)入腦循環(huán)，造成腦栓塞;②心律失常引起腦栓塞：心房顫動(dòng)是常見的引起腦栓塞的心源性因素，患者心耳處心肌幾乎無(wú)活動(dòng)，極易形成附壁血栓。心瓣膜病合并心房纖顫者，其腦栓塞的發(fā)病率是無(wú)心房纖顫者的14～16倍。而病竇綜合征也因心耳內(nèi)血液淤滯而產(chǎn)生血栓，在竇房節(jié)律恢復(fù)，心房協(xié)同收縮時(shí)，血栓可能被推入體循環(huán);③二尖瓣脫垂易發(fā)生短暫性腦缺血或腦栓塞，可能為血小板暴露于黏液樣瓣膜表面時(shí)易附著及聚集，最后血小板-纖維蛋白性血栓脫落引起栓塞。目前認(rèn)為，15% ～20%的腦梗死系心源性腦栓塞，在青年人腦梗死中則高達(dá)30%(本組患者達(dá)25%)，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青年人心臟疾病的普查，對(duì)年輕人腦梗死，提高心臟疾病的診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，更好的進(jìn)行治療是關(guān)鍵。

2.3 腦動(dòng)脈炎各種性質(zhì)的腦動(dòng)脈炎(感染性和非感染性)均可產(chǎn)生局灶性腦缺血，如結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦動(dòng)脈炎、肉芽腫性腦動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性腦動(dòng)脈炎等。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)的有關(guān)鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎的研究，顯示鉤端螺旋體是我國(guó)某些地區(qū)(如長(zhǎng)江中、下游)年輕人腦梗死的常見原因之一，另外非特異性腦動(dòng)脈炎可能為病毒感染后腦動(dòng)脈內(nèi)膜的變態(tài)反應(yīng)炎癥，使管腔狹窄以致閉塞，而引起年輕人腦梗死，本組2例(6.5%)。

2.4 酒精中毒有人報(bào)告酒精中毒導(dǎo)致卒中占年輕人腦梗死的20%～40%，認(rèn)為酒精中毒也是年輕人腦梗死的一危險(xiǎn)因素，機(jī)制是酒精可使紅細(xì)胞比例和黏度增加，使血流滯緩而促使血栓形成［8］.本組大量飲酒9例(29%)，1例于急性酒精中毒后發(fā)病。

2.5 女性國(guó)外學(xué)者認(rèn)為偏頭痛、吸煙和口服避孕藥是年輕女性腦梗死的三大危險(xiǎn)因素［9］，產(chǎn)褥期發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性較妊娠期更大，與妊娠有關(guān)的高凝狀態(tài)和血管壁的變化在卒中時(shí)所起的作用還不肯定，但腦靜脈血栓形成與產(chǎn)后高凝狀態(tài)有明確相關(guān)性。

2.6 其他 ①高同型半胱氨酸血癥認(rèn)為是缺血性腦血管病的與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有腦梗死的年輕人，同型半胱氨酸水平明顯增高，與健康對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］;②多項(xiàng)研究結(jié)果表明，腦梗死與遺傳因素有關(guān)，一些罕見的孟德爾遺傳性疾病或線粒體疾病可引起年輕人缺血性卒中發(fā)生［11］，本組有家族史4例(12.9%);③原因不明者占一定比例，隨著診斷技術(shù)、診斷水平的提高，病因不明病例會(huì)越來(lái)越少，本組有1例未查到病因(3.2%)。

總之，年輕人腦梗死病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣，為了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，需加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查，臨床上需多學(xué)科合作深入研究，增大樣本對(duì)照研究，為一級(jí)預(yù)防提供可靠的科學(xué)依據(jù)。

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