結腸癌急性梗阻22例治療體會

袁野

在臨床實踐中，對急性結腸梗阻，尤其是左半結腸梗阻的手術治療方法存在爭議。條件允許時可在術中行結腸灌洗，Ⅰ期根治性腸切除吻合，但對腸管擴張明顯、腸壁重度水腫的病例，切除病變腸管后，近遠切端結腸管腔相差懸殊，吻合就有困難，勉強吻合后易發生吻合口瘺。我院自2006年2月至2009年6月共收治22例因結腸癌引起的腸梗阻病例，經過積極準備后行急診手術，針對不同病情及腸管的病理改變采用不同的手術方法，即個體化處理原則，沒有1例發生吻合口瘺。現對其臨床資料進行回顧性分析，總結該病的診斷和治療體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男15例，女7例，年齡36～75歲，右半結腸癌5例，左關結腸癌17例。病史體征:22例全部主訴腹痛、腹脹。大便習慣改變8例，有膿血便史6例，腹脹有腸型、蠕動波、有氣過水聲，腹部可捫及腫塊5例。相關檢查:除常規檢查外，著重行下列檢查:腹部立位X線平片均顯腸管擴張，多有氣液平。腹部CT檢查8例，可見腸管擴張，腸腔積氣、積液，部分病例可見病變部位腸壁增厚。22例均經結腸鏡檢查發現結腸腫瘤，取活檢證實為結腸癌。根據病史、體征即可診斷腸梗阻，再結合輔助檢查，基本可以明確梗阻的部位。全部病例術前均為癌性梗阻，結合術中探查與活檢，并經術后病理確診。

1.2 治療方法 ①術前準備:進行相關檢查，補充水、電解質，貧血者輸血。胃腸減壓，應用廣譜抗生素，有伴發病者作相應處理，如糖尿病等;②手術方式:術中行梗阻近端腸腔減壓，行灌洗時要避免污染。我們采用如下方法:術中根據腫瘤梗阻部位，切斷相應腸管的系膜，在腫瘤下緣約4.0～6.0cm切斷腸管，這樣腸管便可拉到腹腔外，將該段腸管送入腹腔鏡術中使用的一次性滅菌塑料長套內(該塑料長2m，另一端扎緊放到地面污物桶內)。在腫瘤上方切開腸壁，手法擠捏逐步將腸內容物排入塑料套內，排空腸內容，灌洗完畢后，扎緊塑料套上端帶子，在預定切斷線處切斷腸管，移去標本，如此手術近乎無污染。5例右半結腸癌性梗阻者均行標準的右半結腸切除，Ⅰ期回腸-橫結腸吻合術;1例左半結腸梗阻行結腸灌洗后根治性切除+Ⅰ期腸吻合術;14例因近段結腸嚴重水腫，腸管擴張行根治性切除后近端結腸單腔造口，遠端關閉，其中11例1～3mo后關閉造瘺;2例乙狀結腸癌行腹會陰聯合切除術;另2例因腫瘤無法切除，行橫結腸造瘺術。

2 討論

結腸癌可引起結腸梗阻，具有易穿孔、診斷困難、術后并發癥多、死亡率高的特點。尤其是左半結腸癌更易引起腸梗阻。由于回盲瓣的防反流作用，此種梗阻為閉襻性，使結腸內壓力不斷升高，腸管被動擴張，大量糞便積于結腸內，細菌迅速繁殖，毒素不斷吸收，就診時多數患者已經完全梗阻，腹痛、腹脹明顯，患者全身情況均較差，往往需要急診手術解決梗阻，避免結腸穿孔，挽救患者的生命。

2.1 腸梗阻的診斷 結直腸癌并發腸梗阻時，腫瘤一般較大，多有腸壁分層，臨床癥狀較重。本組22例全部有腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、腹痛發作時可見腸型及蠕動波，部分病例有嘔吐，右半結腸梗阻者發生嘔吐較早，左半結腸者嘔吐發生較晚，腹部壓痛均較輕，出現反跳痛較少。肛門指檢僅在低位直腸癌時方可觸及腫塊或指套有血。直腸鏡檢在直腸癌腸梗阻病例中可見腸粘破壞，鏡頭不能通過，此種情況，我們曾試圖在直腸鏡下插入肛管以便排氣或灌洗，均未能成功。輔助檢查:本組先予腹部立位平片檢查，均可見腸管擴張，大量氣液平面出現，根據腹部平片所見，即初步確定梗阻的部位，回盲部腫瘤病例多為小腸擴張，其余結腸梗阻，均可見梗阻近側結腸擴張，并有糞便堆積。值得注意的是，正常人有10% ～20%回盲瓣功能不全，部分結腸內容物可反流入回腸致小腸擴張、積氣、積液，易誤診為低位小腸梗阻，需鑒別［1］。結腸擴張到一定程度亦可引起回盲瓣相對性關閉不全，結腸內容反流入回腸，此類患者病程均較長，病情也較重。稀鋇結腸造影，可進一步確定梗阻部位。患者病情允許時行纖維結腸鏡檢查，除可觀察腸黏膜有無破壞，還可取活組織檢查。腹部CT等檢查對診斷亦有幫助，腸管病變部位腸壁增厚，管腔明顯狹窄，乃至閉塞，近側腸管明顯擴張，遠側腸管變細、空虛等。

2.2 結直腸癌腸梗阻的治療 首先給予胃腸減壓，做好各項實驗室檢查，補液糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，輸血糾正貧血，應用廣譜抗生素，處理伴發病。因回盲瓣的防反流作用，結腸梗阻，尤其左半結腸梗阻為閉襻性梗阻，使結腸內壓力不斷升高，腸管擴張、水腫，嚴重時可影響腸壁的血流供應，甚至壞死、穿孔。結腸梗阻時可發生腸道菌群易位，患者可有嚴重的中毒癥狀，所以這些患者均應立即手術，解除結腸梗阻，排出腸內容，切除病變腸管，才能挽救患者的生命。本組病例均在適當準備后急診手術，正確進行術中減壓，避免污染切口或腹腔是預防術后腹腔和切口感染的關鍵(方法如前述)。有作者認為［2］，左半結腸急診Ⅰ期切除吻合術仍存在爭議，都有一定的道理，只是大家針對的不同病例不同病情而已。我們對左半結腸癌梗阻的手術采取個體化原則:如患者全身情效較差，術前貧血重，有低蛋白血癥、糖尿病等伴發病，術中見梗阻近側腸管擴張嚴重，腸壁水腫，有些病例腸管近端擴張甚至為遠端的2倍以上，術中結腸灌洗再干凈，吻合仍然很困難，術后極易發生吻合口瘺。我們在切除病變腸管后，行近端拉出造瘺，遠端關閉，1～3mo后關閉造瘺口，恢復生理通道，療效都很滿意。有個別患者在外院行根治性切除Ⅰ期吻合，但肛門指檢發現原吻合處已閉塞，手指不能通過，平時也無肛門排便、排氣，橫結腸造瘺成為永久性，不能關閉。我們認為這種患者當時可行腹會陰聯合切除(Miles手術)或 Hartmann’s手術，乙狀結腸永久造口在左下腹要比造口在上腹部方便得多。對于術中結腸灌洗比較徹底，腸壁水腫相對較輕，管腔擴張不嚴重的病例，可以行Ⅰ期切除吻合，但一定要做到吻合無張力，遠側腸管通暢無阻，術后堅持每天擴肛。在本組22例結腸癌引起腸梗阻的診斷和治療過程中，我們堅持以患者的病情為基礎，術中所見腸管情況為依據及結腸灌洗的效果來決定手術方式，即Ⅰ期切除吻合還是先近端造瘺，Ⅱ期吻合關閉造瘺，所有病例均順利恢復，沒有發生吻合口瘺，療效非常滿意。對結腸癌導致腸梗阻患者，也應該采取個體化治療，才能取得良好的治療效果。

［1］黃莛庭，主編.腹部外科手術并發癥.人民衛生出版社，2002:378-389.

［2］李振洪，梁榮中，鄧曉軍，等.結直腸癌致急性腸梗阻的外科治療.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):165-167.