脊柱結核手術并發癥的預防與處理

王中吉

我院近20年手術治療脊柱結核萬余例，僅就術中出現各種并發癥的120例進行分析討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例中，男58例，女62例，≤15歲2例，16～59歲114例，≥60歲4例，頸椎2例，胸椎66例，腰椎52例，食道損傷1例，聲音嘶啞1例，上肢燒灼感與手內收肌不全癱1例，氣胸59例，截癱9例，大血管損傷48例，腎上腺皮質功能危象1例。

1.2 治療方法 本組均行病灶清除術

1.3 結果 脊柱結核手術遵循相應的手術原則，可減少并發癥的發生。預防是關鍵，出現并發癥應及時正確處理。本組并發癥經積極正確處理，均治愈。

2 討論

2.1 食道損傷 頸椎結核前入病灶清除術時可能誤傷食道，手術時要輕柔將食道拉開，必須間斷牽拉，不能長時間持續牽拉，防止組織的缺血壞死。切開頸前肌時，要讓患者做吞咽動作，觀察食道是否被拉開，可避免損傷食道。損傷食道后，禁食水可治愈。

2.2 聲音嘶啞 在C6～7水平的手術后，容易發生術后患者聲音嘶啞，一側聲帶麻痹，其原因大多為拉鉤牽拉所致，挫傷喉返神經。外暴露要逐層鈍性分開，牽拉時必須間斷牽拉，正中軸線上操作，骨膜下推剝，一般在3周～5周內可以恢復，嚴重者可能要達6個月后才能恢復。

2.3 上肢燒灼感與手內在肌不全癱 胸椎第一或第二肋間神經可參與臂叢。頸胸段及胸椎1、2結核，傷及第一或第二肋間神經可致上肢燒灼感與手內在肌不全癱，手術時應避免傷及第一、第二肋間神經。

2.4 氣胸 這在做肋橫突切除及前外側減壓等胸膜外暴露的手術時容易發生。胸椎結核切除肋骨，拔除肋小頭損傷胸膜，腰椎1～3結核手術中損傷膈肌腳可出現氣胸，切肋要遵循骨膜下操作原則，肋骨上緣要沿肋骨走行推剝，肋骨下緣要逆肋骨走行推剝;腰椎1～3結核手術，剪開腰方肌筋膜時，在腰椎3處自上而下重直剪切至橫突尖頂部，再沿其尖頂部平行剪至腰椎2及腰椎1的橫突尖頂部，可防止出現氣胸。出現氣胸后，可立即縫合胸膜裂口，但由于胸膜薄，又因隨呼吸不斷的活動，縫合時裂口反而越撕越大，這時就應用附近的肌肉填塞。防止濃液流入胸腔是主要的。還可以將導尿管由切口放入胸腔縫合后抽氣拔出，術畢胸穿抽氣。

2.5 截癱9例 術中直接損傷脊髓6例，余3例屬間接損傷。

大部分的脊髓損傷與手術操作失誤有關。如果患者椎體附件已破壞，尤其是椎弓根的腐蝕和破壞，當用骨膜剝離器推剝、頂撬肋骨小頭時，極易失手陷入椎管內。如若術前X線片未能察覺出隱匿性附件結核則誤傷的機會更大。切剝椎體后部骨塊一次切取骨質過多，叩擊力過重;切取后骨刀旋轉的方向不正確，使骨塊旋入椎管;硬膜剝離器放置不適當，推剝方向不正確;刮勺搔爬對著脊髓;病椎后部游離死骨，壞死間盤與硬膜粘連;骨塊較大，潛入椎管，骨洞口又小時強行取拿，動作粗暴。小兒椎體軟骨成分多，椎體小，彈性大，不適當的鑿切等都將造成脊髓損傷。

準確掌握脊髓與椎管的解剖關系，注意解剖變異［2，3］。胸6以下椎體結核的手術入路在兩側條件相同的情況下，應首選右側入路為宜，以免損傷最大根動脈，造成脊髓血液供應不足。病程較長、破壞重、畸形大的患者應注意解剖變異。病灶有自然破壞骨洞存在時，需事先探查清楚后方可清除病灶。鑿切椎體后部時切不可盲目深切，尤其要注意隱匿性骨洞的存在。對側方完整的椎體后方骨洞的鑿切，應首先鑿開外殼，探查洞內的脊髓前界，明確其解剖關系后，方可清除病灶。

可能與脊髓微循環障礙，損傷最大根動脈，脊髓代償功能衰竭等綜合因素有關。胸椎結核手術時鑿切椎體應在肋小頭凹前中1/3交界處前鑿切，腰椎應在其橫突前一橫指處下鑿，骨鑿的旋轉方向應以骨鑿的前緣為定點。術中應監視脊髓功能，硬膜外麻醉，患者意識清，能與術者合作，術中隨時做“雙足運動試驗”，監護脊髓功能，利于防止直接損傷脊髓。

2.6 大血管損傷 腰椎結核手術損傷大血管機會較其他段為多，在L4～5椎體前方，腹主動脈分叉處，下腔靜脈即在其旁，在暴露該處病灶時，必然會遇到這些大血管。尤其在有炎性粘連時，暴露與剝離甚感困難。此時必須特別小心，以免造成嚴重的后果。一般動脈壁較厚，又有明顯的搏動，容易辯認;而靜脈壁薄，粗又無搏動，損傷的機會增多，手術時可沿膿腫進入較為安全，因大血管均在膿腫壁的外方。L4～5椎體結核病灶清除最好以左側入路，L5～S1椎體結核最好以右側入路，骨病灶臨近動脈，動脈搏動明顯，以引起術者注意，避免損傷大血管。L5～S1椎體結核手術時易損傷髂總動靜脈、髂內動靜脈。多因粘連、術中失誤所致。術中操作輕柔，助手充分保護大血管，于骶前凹處點點穿刺連線，可避免損傷大血管。一旦損傷大血管，用手指壓迫損傷處立即用連續紗布分層疊壓，待穩定后縫合腹腔，可使損傷處止血。2～3周后，腹腔內紗布周圍有膿性分泌物形成后，血管損傷已愈合，可取出紗布。

2.7 腎上腺皮質功能危象 入院前曾服用大量激素類藥物的患者，導致腎上腺皮質功能減退。術前不補充激素易出現腎上腺皮質功能危象，術前必須詳細追問病史，用過激素者，術前及術中給予補用激素類藥物，可避免出現腎上腺皮質功能危象，術中、術后注意觀察，如出現難治性低血壓，應考慮到發生腎上腺皮質功能危象。應及時補充地塞米松等激素，并給予升壓藥等積極治療。

［1］李鴻儒，等.手術失誤及處理(骨科).云南科技出版社，209-211.

［2］天津醫院骨科.臨床骨科學(2)結核.人民出版社，1974:249.

［3］吳啟秋.骨關節結核病診療的進展.中華骨科雜志，1986，6:317.