瘢痕子宮再妊娠臨床分析

張維艷

近年來剖宮產率有所上升，而反復剖宮產是剖宮產率增加的一個原因。剖宮產手術后瘢痕子宮再次妊娠者分娩方式成為困擾產科醫生的難題，我院自2005年1月至2009年12月以來，對71例疤痕子宮再次妊娠者的臨床資料進行綜合分析，現報告如下。

1 臨床資料

全部病例來自于2005年1月至2009年12月在我院住院分娩的疤痕子宮的足月妊娠產婦(均為剖宮產術后)共71例。年齡25～40歲。71例均為剖宮產術后第1次妊娠，其中第2胎60例，第3胎8例。第1次剖宮產術前有陰道分娩史16例。本次妊娠距剖宮產術后2年以內者21例，超過2年者50例。其中30例有術后早孕人流藥流史。

2 結果

自然臨產經陰道順產15例，均有陰道分娩史，3例為第1胎經陰道分娩，第2胎剖宮產(臀位2例，過期妊娠3例)，1例為剖宮產術后2年孕7月畸形兒引產。自然臨產無陰道分娩史4例，有陰道分娩史5例，第2產程為縮短產程，行會陰側切胎頭吸引器助娩。無產兆行計劃分娩25例，成功14例(宮頸Bishop評分＞8分)。因家屬拒絕試產6例，宮頸Bishop評分＜7分，第1產程延長行剖宮產2例，產婦不能忍受宮縮疼痛行剖宮產者6例，產程中出現胎心遲發減速行剖宮產4例。經陰道分娩共31例，孕周37～41周，新生兒體重2500～3800 g，Apgar評分均高于6分。1例產后宮縮乏力出血約700 ml，對癥狀處理后好轉，31例產婦再孕時間距前次剖宮產間隔時間為2～6年，無一例發生子宮破裂。本次病例中疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩率為52%。

3 討論

3.1 影響分娩方式的因素 前次剖宮產術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，患方經濟基礎，醫患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素，其中社會因素、患方經濟基礎、前次剖宮產術式、再孕間隔時間占主導地位。由于普通認為子宮體部切口、再妊娠間隔＜2年。子宮切口愈合不良者易發生子宮破裂，對此類病例傾向于選擇剖宮產，其次因陰道試產的不可預測性及手術的相對安全性，使一些經濟基礎較好、胎兒較大的孕婦選擇剖宮產。

3.2 陰道試產的可行條件 隨著醫學技術的發展，使許多潛在的高危因素得到及時發現;同時剖宮產相對指征放寬，而再次妊娠時指征不再存在;現代剖宮產手術切口的改進，手術質量的提高，以及無菌技術的發展，子宮切口愈合明顯改善，這就給再次妊娠經陰道分娩創造了有利條件。陰道試產的條件為:孕婦及家屬同意試產;要肯定上次剖宮產是子宮下段橫切口術式。由于子宮下段是子宮峽部的伸展和延長，下段宮壁肌層薄，彈性、韌性及伸展性好，血竇少，肌層交叉分布，切口易于擴展，術后愈合好，再次妊娠時子宮破裂率較低，產后3個月即可完全愈合，張力與肌肉相近，不易破裂;先露必須入盆;此次分娩距上次剖宮產2年以上;前次剖宮產指征這次已不存在，也未有新的剖宮產適應證;具有隨時手術輸血和搶救的條件;試產時間＜12 h，產程超過12 h視為失敗，或使用縮宮素2～4 h孕婦產程無進展者，均應以剖宮產結束分娩。

3.3 再次妊娠經陰道分娩選擇 詳細了解首次剖宮產的情況，正確的首次手術指征、手術時機、選擇子宮下段橫切口，傷口縫合適度、解剖關系對合準確，控制感染，改善全身營養，是保證子宮切口良好愈合的必備條件;選擇在剖宮產術后2～3年受孕，因為剖宮產術后2～3年子宮疤痕的肌肉化程度達到最佳狀態;首次剖宮產術前應給產婦充分的陰道試產時間，宮頸容受仍是陰道分娩的重要條件，經過首次的陰道試產，宮口的一定擴張，使再次妊娠分娩時第一產程明顯縮短，增加陰道分娩的機會;分娩鎮痛應成為降低剖宮產率的重要手段。本組病例中首次和2次手術均有無醫學指征而因孕婦不能忍受宮縮疼痛而進行剖宮產者;盡量縮短產程。在陰道試產中當宮口開大3 cm時，常規給安定10 mg緩慢靜脈推注，第2產程適當增加胎頭吸引器的應用;分娩過程中應專人全程監護，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮的強度及頻率、下腹壓痛情況、作好輸血搶救及隨時手術的準備;產后詳細檢查宮腔是否完整、宮壁是否缺損、子宮前壁有無裂開。

總之，并非所有病例都適合陰道分娩，對于子宮體部剖宮產、子宮下段縱切口、傷口愈合不良，2次以上剖宮產史者不論再孕間隔長短;均應選擇性剖宮產;術后不足2年、子宮肌壁菲薄者、有明顯的產科指征骨盆狹窄、胎位不正、妊娠合并癥、并發癥，胎兒特別珍貴，拒絕試產者，應選擇性剖宮產，不可隨意擴大剖宮產指征，對無明確剖宮產指征者，應給予以充分試產，試產過程嚴密監護，發現異常，及時剖宮產。

［1］林傳喜.剖宮產術后再次妊娠陰道試產前瞻性研究.中華婦產科雜志，1995，30(12):712.

［2］林國翹.剖宮產術后再次妊娠的產科處理.實用婦產科雜志，1996，12(1):22.