52例老年腹部手術患者的麻醉處理分析

姚艷杰

老年患者由于機體功能減退，手術麻醉耐受力低，圍手術期的各種傷害性刺激均有可能引起嚴重并發癥，因而對麻醉要求較高。筆者采用硬膜外阻滯聯合靜吸復合全身麻醉對52例老年腹部手術患者進行了應用觀察，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例老年腹部手術患者，男29例、女23例，年齡60～75歲;ASAI～II級，體重42～75kg。其中包括胃部手術15例，膽道手術26例，腸道手術11例。

1.2 麻醉方法 患者入室后連續監測并記錄血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。硬膜外阻滯根據手術切口部位選擇相應的棘突間隙進行穿刺，用2%鹽酸利多卡因做局部麻醉及硬膜外試驗量(4ml)，硬膜外維持用0.894%甲磺酸羅哌卡因(不含腎上腺素)，6～8ml/次，控制平面在T4以下，每間隔1h硬膜外加藥1次。在硬膜外阻滯范圍達到手術切口需要后，開始靜吸復合全麻誘導。將咪唑安定0.1mg/kg，瑞芬太尼1.0μg/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，依次靜脈注射。誘導成功后氣管插管，行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，頻率13～15次/min，吸呼比為1:2，吸入氧濃度100%，維持PETCO230～40mmHg。術中以復合異丙酚3～5mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)持續泵注，間斷靜脈推注維庫溴銨維持肌松，吸入七氟醚維持麻醉深度，術中根據患者血壓、心率的變化調整輸注速度并給予相應處理。

1.3 統計學處理 使用SPSS12.0軟件進行t檢驗。

2 結果

患者麻醉誘導后血壓、心率均降低，與麻醉前比較有顯著性差異(P＜0.05)，氣管插管后、切皮后血壓無明顯改變，術中鎮痛效果良好。術后患者呼吸循環功能穩定、意識恢復快，未發生嚴重麻醉并發癥，麻醉有效率100%。

3 討論

根據老年人的生理特點，選擇生理干擾小、起效迅速、作用完善、時效短、無蓄積，術后能早期拔管的麻醉方法對于保證老年患者腹部手術的順利成功十分重要。靜吸復合全麻可保持呼吸道暢通，充分供氧，阻斷內臟牽拉反應。但只能抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，使交感神經一腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高。而硬膜外阻滯可阻斷腹部手術及內臟痛通過胸段交感神經的傳導，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應激反應，同時阻滯交感傳出神經，使腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經緊張性，減慢心率，同時擴張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應。全麻聯合硬膜外阻滯利用了阻滯麻醉的優點，減少創傷刺激向心傳導，且能使全麻轉淺時手術區仍無痛，減輕由于傷口痛、躁動引起的血壓升高和心率增快，同時全麻又能使患者術中無知曉，很好的防止術中牽拉反應［1］。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有作用時間長，麻醉效果確切，心臟毒性小，神經毒性低以及運動和感覺神經阻滯阻滯分離的特點，用于麻醉維持，鎮痛完善，有較好的肌松，對呼吸、循環影響很小。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國產長效氨基酰胺類局麻藥［2］，藥效與毒理學方面也與鹽酸羅哌卡因相似。全麻誘導用咪唑安定，起效快、作用時間短、毒性低，同時具有抗焦慮、抗痙攣和肌松作用及產生短暫的順行性遺忘作用［3］，使患者在術中不易發生術中知曉。依托咪酯是起效迅速的靜脈誘導藥，對呼吸循環影響輕微，在插管前與瑞芬太尼靜脈注射可有效抑制喉鏡和氣管插管引起的交感神經反射。復合異丙酚是速效、短效和蘇酲快的靜脈麻醉藥，持續泵注能夠維持穩定的血藥濃度，便于控制患者的蘇醒時間。瑞芬太尼是20世紀90年代初合成的一種新型超短效的阿片受體激動藥，藥效是芬太尼的1.5～3倍，具有起效快、清除快、心血管穩定、無組胺釋放等優點［4］，易被非特異性酯酶降解，具有持續輸注半衰期短和無蓄積的特點，持續泵入可更好地維持麻醉深度，對心肌抑制輕微，較芬太尼更能維持血流動力學平穩［5］，能較好地抑制氣管插管及術中反應;與異丙酚等合用，在降低患者手術中對各種手術刺激反應方面較芬太尼和阿芬太尼更佳，即使麻醉維持使用較大劑量也不影響術后蘇醒［6］。筆者采用硬膜外阻滯聯合采用瑞芬太尼的靜吸復合全身麻醉對52例老年腹部手術患者進行了應用觀察。結果表明，患者術中鎮痛效果良好，無術中知曉，在停藥22min內恢復自主呼吸，呼之點頭、睜眼，蘇醒迅速完全，未見延遲性呼吸抑制發生，無嚴重麻醉并發癥，麻醉有效率100%。

綜上所述，硬膜外阻滯聯合采用瑞芬太尼的靜吸復合全身麻醉具有鎮痛充分、肌松完全、應激反應小、患者蘇醒快、拔管早等特點，是老年腹部手術的有效麻醉方法。

［1］鞠學軍.全身麻醉復合硬膜外麻醉在上腹部手術中的應用.現代中西醫結合雜志，2008，17(20):3173-3174.

［2］徐建青，朱波，葉鐵虎，等.腹式子宮切除術后甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因硬膜外患者自控鎮痛的比較.中華麻醉學雜志，2005，25(8):624.

［3］蘇冬梅，隋波，孫潮涌，等.胃食管反流患者微量射頻治療時咪達唑侖一異丙酚一芬太尼的麻醉效果.中華麻醉學雜志，2007，27(9):850-851.

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［5］黃東越，常業恬.瑞芬太尼用于老年患者麻醉分析.中國醫學實踐雜志，2005，4(1):6-7.

［6］耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與復合麻醉的比較.中華麻醉學雜志，2004，24(1):14.