宮頸環形電切術治療宮頸糜爛216例療效觀察

程曉萱

宮頸糜爛是已婚婦女的常見病與多發病，也是誘發宮頸癌的高危因素。積極防治宮頸糜爛對提高婦女健康水平有重要意義，物理治療是其最常用的有效治療方法。原理是以各種物理方法將宮頸糜爛面單層柱狀上皮破壞，使其壞死脫落后，為新生的復層鱗狀上皮所覆蓋。既往常用的物理治療方法有激光冷凍、紅外線凝結、微波等，但都存在一定的局限性，療效不肯定。我院近2年來采用宮頸環形電切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治療宮頸糜爛216余例，短期觀察療效滿意，現對其進行探討、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2010年2月我院婦科門診檢查，對有陰道分泌物多、腰酸、下腹墜痛等臨床癥狀，診斷為中重度宮頸糜爛且要求行物理治療的216例患者，年齡28～48歲，平均年齡37歲，術前常規婦科檢查、陰道鏡檢查及宮頸細胞學(TCT)檢查，初步排除宮頸惡性病變，無婦科急性炎癥，血常規、凝血功能檢查正常。

1.2 儀器設備 采用美國猶他醫療的除煙型婦科專用LEEP電刀，及配套的環形電極、滾球電極等。電切功率40～50 W，電凝功率50～80 W。

1.3 操作方法 患者取膀胱截石位，外陰陰道消毒后，暴露宮頸，根據陰道鏡圖像，用盧戈液擬定手術范圍及碘液標志移行區范圍。用2%利多卡因5 ml宮頸3點、9點處注射行局部麻醉，放置排煙管，選擇適合型號的電極環，啟動開關，調整功率為45 W，于宮頸9/3點處(視宮頸疾病情況而定)距碘不著色區外緣0.3～0.5cm處垂直進刀，緩慢均勻地連續移動電刀，直至對側病灶外緣0.3～0.5cm處出刀，一次將全部移行區病變組織切下。若病灶面積較大則分數次進行，直至病變組織全部切除，切除深度為0.5～1.0cm。然后改用小環形電刀切除中央部分的組織，包括部分宮頸管，深及1.0～2.5cm，創面用球狀電極電凝止血，術后創面噴灑云南白藥粉，填塞無菌紗布一塊(24 h后取出)。切除組織標記后常規送病理檢查。

1.4 術后處理及注意事項 ①術后常規應用抗生素3～5天;②禁房事、盆浴2個月;③避免劇烈活動及重體力勞動;④術后1個月內每周隨訪一次，記錄分泌物性狀及創面愈合情況;⑥術后1個月、2個月月經干凈后隨訪，記錄宮頸愈合情況;⑥術后3～6個月復查TCT，隨診至少達10年。

1.5 療效評價指標［1］①痊愈:宮頸表面光滑，修復良好，局部上皮化，宮頸恢復正常大小，新生上皮碘染著色，無自覺癥狀;②好轉:宮頸糜爛面縮小1/3以上，或由顆粒型轉為單純型，乳突型轉為顆粒型或單純型，自覺癥狀明顯減輕;③無效:病變無明顯變化，自覺癥狀無緩解。

2 結果

2.1 手術時間 手術時間為3～24 min，平均5.5 min，此一例24 min者為病變面積過大，切除過深，故手術及止血時間稍長。

2.2 手術中出血情況 術中出血0～5 ml 19例(8.8%)，6～15 ml 191例(88.4%)，16～50 ml 6例(2。8%)，平均術中出血12 ml。

2.3 術后并發癥 國外文獻報道LEEP術后并發癥發生率為3% ～14.1%［2］，主要是治療后出血、感染和宮頸管粘連等。本文所統計患者術后3 d內陰道流血占5.6%(12/216)，經宮頸云南白藥噴灑，換藥后出血停止或明顯減少。多數出血發生在術后7～21 d時，約占65.28%(141/216)。

2.4 病理學檢查 本組行LEEP術的216例患者切除的宮頸組織均送病理檢查，197份LEEP標本病理與術前宮頸細胞學(TCT)、陰道鏡檢查結果相符，占91%。19例術前TCT為慢性炎癥，術后病檢報告為CINⅠ～Ⅱ級。

2.5 治療效果 術后1個月宮頸糜爛患者宮頸上皮覆蓋率82%，術后2個月宮頸糜爛92.5%愈合，表面光滑，外型恢復自然狀態。一次手術成功率94%(203/216)。

3 討論

3.1 LEEP術治療宮頸糜爛的價值 宮頸糜爛是婦科常見病、多發病，宮頸慢性炎癥使宮頸表面屏障作用破壞，從而讓病毒有了可乘之機，是宮頸上皮內瘤樣變(CIN)和宮頸癌的高危因素。目前我國宮頸病變的發病率在提高，也面臨著年輕化的趨勢，因此積極及時的治療是相當重要的。既往其常見治療方法有冷凍、電凝、灼燒和激光等，原理均為使宮頸局部表皮細胞壞死、結痂、脫落，新生上皮覆蓋而達到治愈目的，但近來研究發現其在控制組織破壞深度方面不精確，在治療病變的同時可能因破壞了大量宮頸正常組織而影響宮頸的功能［3］。手術治療包括冷刀錐切、高頻電波刀切除、激光切除等。Burghardt等［4］報道冷刀錐切需要緊急處理的術后嚴重出血的發生率為13%，宮頸管狹窄的發生率為40%，而激光治療僅能封閉直徑小于1mm的血管［5］，LEEP術是由 Cartier［6］首創的一種新型電切療法，利用高頻電波通過電極作用于組織、細胞、使其產生阻抗細胞由水分子振蕩瞬間產生高熱、蒸發而組織細胞破裂，電切與電凝同時進行，達到止血、切割等目的，切除范圍可達移行區0.5cm以外，可以完全清除病灶，對周圍組織則輻射小、手術快捷、出血少、不同形態的輻射極處理不同病變，使其操作簡單、精細、微創操作者也省力輕松，是目前治療宮頸病變的先進方法［7］，同時，因LEEP系在低電壓下工作，環行金屬絲切除組織邊緣無炭化區，故可提供完整的無碳化的組織標本，以確定病灶是否完整切除，并可確診陰道鏡或傳統電刀較難診斷的微小浸潤癌［8］，且因手術精細，對鄰近組織損傷小，產生碳化現象少，故較少影響病理檢查結果［9］，另因切除組織面積大，較術前活檢取材全面，疏漏明顯減少。術后宮頸可恢復正常的鱗柱交界，便于陰道鏡，宮頸細胞學及病理學檢查隨診［10］，另外，手術時間短，操作簡單，費用低，無痛，可不用麻醉或僅用局部麻醉等均較傳統的治療方法有明顯優勢。

3.2 生育與LEEP術的關系 生育前能否行LEEP一直是臨床醫師關注的話題。目前認為生育前行LEEP操作基本不影響受孕和術后妊娠的結局［11］。但亦有學者認為此項治療可能會產生對妊娠結局不利的影響，包括早產、生產低出生體重兒、宮頸機能不全和宮頸狹窄，且有研究表明錐切深度可能與妊娠的不良結局有關［12］。故有生育要求的患者在進行LEEP術前仍需慎重考慮，有宮頸LEEP術史的孕婦妊娠期間需加強監測［13］。

3.3 術后并發癥的處理 術后出血主要與宮頸創面脫痂有關。為減少并發癥的發生，我們認為要做到以下幾點:①術前徹底治療生殖道炎癥;②術中把握手術范圍及深度，選用合適的電極環，一次切除組織不宜過多，過深;③切除速度要適中，速度過快可使術中出血增多，速度過慢者熱損傷大，增加脫痂出血機會;④術中出血最好用點狀電極電凝止血，若大面積燒灼錐切創面，可造成大片脫痂時的大出血和術后宮頸狹窄;⑤術后常規應用抗生素預防感染并密切隨訪，出血多隨時處理，因術后感染和出血時間長是造成宮頸管粘連和狹窄的主要原因［14］。為了預防感染，在炎熱夏季(每年7、8月份)以不開展此類手術為宜。

LEEP術是一種結合TCT、陰道鏡對宮頸疾病的檢查、診斷和治療的手術方法，優于傳統的激光、電灼、電燙、冷凍等療法［15］，因其方便、快速、有效、痛苦小、并發癥少、價格低廉等優點，易于被廣大患者接受，是目前診斷和治療宮頸糜爛較理想的方法。

［1］張燕，趙鈾.CO2激光、微波及LEEP刀治療宮頸糜爛療效比較.中華婦幼臨床醫學雜志，2006，2(4):228-229.

［2］Sarian LO，Derchain SF，Andrade LA，et al.HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electrosurgical excision procedure of high-grade cervical intraepithelasia.Gynecol Oncol，2006，94:181-186.

［3］夏恩蘭，卞美璐，王友芳，等譯.宮頸、陰道和外陰疾病陰道鏡學圖譜.北京大學醫學出版社，2006.263-266.

［4］Burghardt E.Surgical Gynecological Oncology.New York:Thieme Medical，2008:269-274.

［5］張燕，趙鈾.CO2激光、微波及電波刀治療宮頸糜爛療效比較.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2006，2(4):228-229.

［6］Naumann RW，Bell MC，Alvarez RD，et al.Lletz is an acceptable alternative to diagnositic cold-knife conization.Gynecol Oncol，2007，55:224-228.

［7］Lanneau GS，Skaggs V，Moore K，et al.A LEEP cervical Conization is rarely indicated for a two-step discrepancy.Journal of Lower Genital Tract Disease，2007，11(3):134-137.

［8］余紅霞，吳玉美，管世香.LEEP刀治療宮頸病變的臨床護理.中國護理雜志，2009，7(2):34-36.

［9］Van-Niekrek WA，Dunton CJ.Colposcopy，cervicography，speculoscopy and endoscopy.International Academy of Cytology Task Forcesummary.Diagnostic cyology，towards 21st century;ANI internationl expert conference and tutorial.Acta Cytol，2008，42(1-2):33.

［10］3Muntz HG.Can cervical adenocarcinoma in situ be safely managed byconization alone.Gynecol Oncol，2006，61:301.

［11］盧曉聲，鄭偉.宮頸環行電切術對妊娠影響的研究進展.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(3):227-229.

［12］GRANE J M.Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure:a systematic review.Obstet Gynecol，2007，102(5):1058-1062.

［13］Samson SL，Bentley IR，Fahey TJ，et al.The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome.Obstet Gynecol，2005，105(2):325-332.

［14］Sankasem A，Thavaramara T，Manusirivithaya S，et al.Tumor perisistence in high surgical margin post loop electrosurgical excision procedure.J Med Assoc Thai，2006，89(7):934-940.

［15］Jeng C J，Shen J，Huang S H.Related Partial trachelectomy:A new treatment choice for persistent or recurrent high grade cervical intraep ithelial neop lasia.Gynecol O ncol，2006，100(2):231-232.