不典型急性心肌梗死臨床診治分析

嚴愛茹

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是臨床常見病,臨床約有 32%無癥狀或癥狀不典型者,其臨床癥狀多樣性及病死率高,很容易誤診和漏診。為提高對不典型急性心肌梗死認識,現對我院 2006年 1月至 2009年 8月收治的 60例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料進行總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 60例,其中男 35例,女 25例,年齡 50～86歲,其中 60歲以上 56例。

1.2 臨床表現 無胸痛及其他部位疼痛 45例;以突發性左心衰竭為主 12例;胸悶、呼吸困難、慢性左心衰竭突然加重 6例;心悸胸悶、呼吸困難 5例;以消化系統癥狀上腹部疼痛為主要表現者 7例;以頭暈、暈厥為首發癥狀者 5例;異位痛(牙痛 4例、咽痛 4例,左上臂肌肉痛 2例)。

1.3 心電圖 本組 60例患者入院后經常規心電圖檢查,其中 12例患者心電圖出現ST段抬高,余患者心電圖表現為 ST段下移,T波倒置,行心肌酶學檢查后確診為心肌梗死,在無禁忌證情況下,均給予AMI常規處理,病情好轉后出院。

1.4 誘因 無誘因者 32例;有誘因者 28例,其中情緒波動16例,疲勞 6例,飽餐、飲酒 6例,用力排便 2例。合并糖尿病52例,高血壓 38例,腦梗死 13例,老年癡呆 5例,肺心病5例。

1.5 誤診情況 誤診為消化疾病 22例,其中為急性胃炎 14例,胃腸痙攣 3例,急性膽囊炎 3例,急性胰腺炎 1例,外科急腹癥 1例;誤診為呼吸疾病 10例,其中為急性支氣管炎 3例,支氣管哮喘 3例,喘息性支氣管炎 2例,慢支肺氣腫急性發作2例。誤診為神經系統疾病 20例,其中為高血壓腦病 3例、蛛網膜下腔出血 2例、腦血管痙攣 2例、腦梗死 13例、糖尿病酮癥酸中毒 1例。誤診為循環系統疾病 8例,其中體位性暈厥 3例、感染性休克 3例,急性左心衰竭 2例。

2 結果

60例患者經治療后好轉 51例,死亡 9例.死亡者中死于心力衰竭 5例,心源性休克 1例,心臟驟停 1例,室顫 1例,Ⅲ度房室傳導阻滯致阿斯綜合征 1例。

3 討論

不典型心肌梗死在老年患者中多見,由于癥狀不典型,臨床上易誤診、漏診,并發癥多,死亡率高。不典型心肌梗死診斷標準:無典型胸骨后疼痛臨床癥狀及表現,可表現其它部位或其它器官不適疼痛;心電圖有典型心肌梗死的動態演變;血清心肌標記物的升高。心肌梗死是冠狀動脈閉塞、血流中斷使得部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生的局部壞死。大多有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化,臨床診斷多沒有困難,臨床約有 32%無癥狀或癥狀不典型者,易于誤診。

不典型急性心肌梗產生的原因:老年人神經系統敏感性差,痛覺閾值升高;心力衰竭后頸動脈竇反應遲鈍,腦缺氧痛覺反射中樞被抑制;心肌梗死面積較小,向血中釋放的致痛物質較少,不足以引起疼痛;冠狀動脈管腔狹窄逐漸形成,心肌長期缺血缺氧,代償性側支循環形成,AMI后不引起疼痛;發生急性心肌梗死后,心排血量降低導致心源性腦供血不足,可出現一過性頭暈、神經精神障礙及偏癱,易誤診為急性腦血管病變;梗死區血管與神經長期缺血,使其對疼痛的敏感性降低,長期慢性冠狀動脈供血不足,心肌纖維化與變性,使感覺神經末梢受損;合并糖尿病,心臟交感神經、副交感神經形態學異常,神經纖維減少及破裂,使痛覺沖動傳入受阻;老年AMI伴發病多,以高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦血管病多見,是老年 AMI的常見伴發病,這些疾病的癥狀將 AMI癥狀掩蓋。當 AMI后,更易發生內科并發癥。

心電圖表現不典型:無明顯ST段抬高而逐漸出現T波倒置及病理性 Q波,并伴有心肌酶升高,輕率否定AMI。見于下壁 AMI中;ST段抬高時間短,心電圖遺漏;在 AMI中可有40%～50%不出現 ST段抬高,而表現為 ST段壓低型;延緩出現梗死圖形由于病變范圍小或尚處于可逆性階段或原有梗死圖形消失;常規導聯不顯示梗死圖形,如正后壁心肌梗死,常規 12導聯不顯示,又忽略胸前導聯 V1、V 2R波增高等。

綜上所述,老年AMI患者癥狀常不典型,其癥狀復雜多樣,并發癥及病死率較高。老年人如出現以下情況應警惕AMI的發生:突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽;嚴重消化道癥狀,如上腹痛、惡心、嘔吐而無明顯腹部體征者;原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者;突然出現頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應局部病灶者;突然出現彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現。應立即做血清心肌酶學、心肌肌鈣蛋白等檢測,以免造成漏診和誤診,錯過治療的時機。總之,不典型急性心肌梗死具有年齡大、隱匿性強,臨床癥狀多樣化及體征不典型、死亡率高等特征,臨床醫生要對急性心肌梗死首發癥狀變異有足夠認識,對疑似急性心肌梗死的患者應立即進行心電監測和心肌酶學動態性觀察,避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。

[1]侯維寧.老年急性心肌梗死的臨床特點影響因素與處理.中國心血管病研究雜志,2003,1(2):102.

[2]呂蓓.老年性心肌梗死的臨床特征.實用老年醫學,2002,16(3):116.

[3]宋玉明.不典型急性心肌梗死 30例臨床分析.中國社區醫師,2008,10(11):56.

[4]張彩云.不典型急性心肌梗死 23例誤診分析.實用醫技雜志,2008,15(4):502.