推廣電子病歷加快數字化醫院建設步伐

晉愛蓮 崔曉燕 丁孟霞 耿麗娜

推廣電子病歷加快數字化醫院建設步伐

晉愛蓮 崔曉燕 丁孟霞 耿麗娜

隨著醫療行業建立數字化醫院前進的步伐，醫院信息系統的建設也由原來的以管理信息為主，轉變向以患者信息為中心的方向發展，因此，對反應患者信息的病歷，也提出了更高的要求。電子病歷的應用，成為醫院信息系統發展的方向。

電子病歷;醫院信息系統;數字化醫院

電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)是醫院信息系統建設的一部分，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括:首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。

1 我國病歷書寫的現狀

1.1 手寫病歷是由每一個醫生手工完成，現在大部分醫院還實行手寫病歷，但存在著浪費醫生大量時間和精力，加班加點也寫不完，特別是現在全民參保的醫療背景下，每個醫院的在院患者都超過了本院的編制床位，每個醫生忙于書定病歷，沒有更多的時間去提高自己的技術，更好的服務于患者，而且還存在著手寫速度慢，不容易辯認的問題。

1.2 基于WORD的電子病歷軍字一號系統在大部分部隊醫院和部分地方醫院在使用基于WORD的電子病歷這種方式，可以提前做好病歷模板，醫生書寫病歷時，只要按病種提取模板，按照患者情況，稍做修改，就可以完成病歷的書寫，方便快捷。但是，還存在著相同病種病歷簡單復制，由于個別醫生責任心不強，造成患者除了名字、年齡、性別不一樣外，其他癥狀、體征都一樣的無意義雷同病歷，不僅病歷毫無科研價值，不能真實反映患者的病歷資料，在病歷中也沒有表達自己對該疾病的認識及診療思想，醫生難以通過病歷積累來提高業務水平，這顯然有違設計電子病歷的初衷，而且存在重大醫療糾紛隱患。

1.3 基于數據結構化的電子病歷，也是現在各大醫院積極推行的電子病歷。這種電子病歷設計結構慎密，時限性較強，而且是完全按照醫療核心制度的要求，規定各個階段病歷完成時限。如要求八小時完成的病歷內容，必須在規定時間內完成，否則將無法在前臺進行操作，必須通過各級簽字后，由信息中心來輔助完成病歷書，這對醫生病歷書寫提出更高的要求，減少了基于WORD的電子病歷存在的復制大病歷的現象。

2 電子病歷的特點

2.1 傳送速度快醫生通過計算機網絡可以遠程存取患者病歷，特別是在急診時，電子化驗單和電子檢查單能在結果出來的第一時間，傳送到醫生工作站，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。

2.2 共享性好沒有使用電子病歷前，醫生想查詢患者的歷史住院信息，必須到病案室借閱歷史的住院病歷，時間長、難度大，有時會延誤患者的治療。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足，醫生可隨時隨地查詢患者的歷史住院情況、檢查報告、檢驗結果，病歷共享給醫療工作帶來極大的方便。

3 存在的問題

3.1 法律效應問題實施電子病歷后，取消了手工書寫，患者所有資料都是打印出來的，這樣打印出來的病歷是否具有法律效應問題，值得進一步探討。目前是采用醫生修正后打印出來并手工簽名后的病歷才具有法律效應。

3.2 病歷的電子化水平目前，我國的電子病歷應用的應用水平還存在參差不齊的現象，三種現象同時存在，病歷的內容局限于首頁、檢查、檢驗和文字書寫方面，還不能稱之為完全意義上的電子病歷，今后應重點推廣LIS系統，將全部檢驗信息、各種設備檢查信息、圖像資料甚至聲音信息進行數字化處理后導入電子病歷。通過發展模式識別技術，解決病歷的電子簽名問題，輔以采用大容量的存儲介質，實現真正意義上的無紙化電子病歷

4 展望

電子病歷是現代高科技的產物，它的發展與應用在醫學領域占有舉足輕重的地位。實現電子病歷不僅帶給我們先進的醫療模式與管理理念，同時也將對醫療質量的提高、醫療行為的規范起到有力的促進作用。當前，醫院信息系統(HIS)正向著以患者信息為中心，高度集成化和多媒體化的方向發展。電子病歷作為其中的一個重要組成部分，正在受到越來越多的關注，部分醫院已經或正在開始拋棄傳統的手工書寫病歷而代之以全新的電子病歷，縱觀部分醫院的應用實踐，可以說，電子病歷的應用對數字化醫院的建設帶來了積極的推動作用，對醫院的許多方面都產生了顯著的影響，為醫院今后的發展開拓了新的空間。同時，我們也應承認，電子病歷在我國尚屬起步階段，還有許多實際問題需要引起重視并加以解決。

綜上所述，電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志，也是建設數字化醫院的基礎，是醫院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉變思想觀念，完善法律法規建設，強化監督管理措施，采用最新的技術手段是保證電子病歷在醫院中不斷健康發展的根本保證。

［1］葉宗敏實施電子病歷，大力促進醫院信息化建設．寧波大學學報，2003，16(2):194-197．

［2］劉安濱再談電子病歷．信息管理，2003，23(4):37-38．

［3］樊云現代化的病案-電子病歷．中國新醫藥，2003，2(3): 110-111．

［4］易應萍制約電子病歷發展的幾個主要問題．中國醫院，2004，8 (2):63-65．

450052武警河南總隊醫院信息科

2.3 便于管理醫院領導可以從網上了解科室患者信息，包括病歷資料、輔助檢查、護理記錄、費用信息、手術信息等，便于醫院領導及時掌握全院醫療工作情況，提高了醫院領導的科學決策能力。另外，科室主任可以通過網絡查詢功能，對全科患者的有關診治信息全面掌握，及時給予科學指導，更重要的是簡化了工作程序，提高了工作效率。