手術治療髖臼骨折

陳志軍 馮朝毅 練惠宜 伍志健 余斌 黃紹賢 梁顯球

我科2004年1月至2008年5月行切開復位內固定術治療髖臼骨折48例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組髖臼骨折48例，男31例，女17例，年齡18～69歲，平均45歲。左髖24例，左髖21例，雙髖3例。車禍31例，重物砸傷6例，高處墜落傷7例，其他傷4例。合并坐骨神經損傷6例，顱腦損傷3例，肝脾損傷2例，骨盆骨折4例，脊柱及四肢骨折9例，髂外動脈損傷1例。按照Letournel分型，其中后壁骨折8例，橫形骨折7例，橫行加后壁骨折10例，T型骨折7例，前柱伴后半橫形骨折7例，雙柱骨折6例，后柱后壁骨折3例。單純應用拉力螺釘11例，單純應用重建鋼板21例，重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘16例。

1.2 術前準備 患者入院后常規(guī)行患肢股骨下端骨牽引或皮牽引，伴有髖關節(jié)中心脫位者首次骨牽引重量15～20kg，復查X線片若已復位改為6～10kg維持牽引。由于單純的骨盆前后位及閉孔斜位片只能大至了解髖臼骨折的移位情況，因此除以上兩個檢查外所有患者均做CT掃描和三維立體重建以進一步顯示髖臼雙柱、臼頂、方形區(qū)、股骨頭和骶髂關節(jié)的骨折與脫位的準確位置和移位程度，并明確骨折線的走向、分離的大小、骨折塊的形態(tài)。以此來指導手術入路及固定方式的選擇。

1.3 手術方法 在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進行手術，根據(jù)骨折類型采用不同的手術入路。其中髂腹股溝入路11例，主要應用于前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半橫行骨折。髖后方Kocher-langerbeck入路18例，適用于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、橫行加后壁骨折。擴展入路或前后聯(lián)合入路19例，適合于橫行骨析、T型骨折、橫行骨折合并有前壁或后壁骨折。術中均采用C臂X線機觀察復位及內固定情況。其中單獨應用拉力螺釘固定11例，聯(lián)合應用拉力螺釘和重建鋼板固定16例。單獨應用重建鋼板21例。

1.4 術后處理 手術后放置1根內徑4 mm硅膠管負壓引流，48～72 h后拔出。常規(guī)應用抗生素7～10 d。本組手術操作時間2～4 h，術中出血平均800 ml，傷口均I期愈合，術后2 d允許患者做靜力性肌收縮及CPM被動功能鍛煉，2～4后進行主動關節(jié)活動，8～12周后逐漸去拐負重鍛煉。

2 結果

本組48例患者隨訪12～48個月，平均25個月，骨折全部愈合，無感染、坐骨神經或血管損傷及深靜脈血栓。復位質量按Matta等［1］標準評價，本組達到解剖復位30例，滿意復位18例。療效評價：按照美國矯形外科研究院評價髖關節(jié)功能的方法［2］，本組優(yōu)26例，良15例，可5例，差2例。優(yōu)良率85.4%。

3 討論

3.1 手術內固定的指征 存在髖關節(jié)不穩(wěn)定以及頭臼不匹配的髖臼骨折應采用手術治療［3］。①髖關節(jié)不穩(wěn)定：無論單純或合并后柱的后壁骨折，只要有引起髖關節(jié)不穩(wěn)定的可能，無論骨折塊的大小均應采用手術治療;②頭臼不匹配：髖臼骨折手術復位的目標就是頭臼匹配。一般認為移位≤2 mm是可以接受的范圍，非手術治療通常可以獲得良好的結果，移位≥3 mm時應當考慮手術治療。其他的手術指證包括：①復位后出現(xiàn)坐骨神經或股神經麻痹的表現(xiàn)：如果在復位或牽引的過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)必須進行神經和骨折塊的探查;②合并同側股骨骨折或膝關節(jié)損傷;③前柱或前壁骨折合并同側股血管損傷。

3.2 手術時機的選擇 對于切開復位內固定的手術時機，意見并不完全一致。若非存在難以閉合復位的髖關節(jié)脫位、進行性神經損壞、重要血管損傷或開放性骨折，傷后一般不主張急診行髖臼骨折的手術治療［3］。全身情況較好且合并其他部位損傷的患者，可在傷后2～6 d手術。而多發(fā)傷患者在解除生命危險的基礎上，傷后6～10 d位為切開復位的有利時間。有人研究傷后3周之后，由于血腫機化，軟組織痙攣和早期骨痂的形成造成復位困難［4］。

3.3 重建鋼板的治療髖臼骨折中的優(yōu)越性 ①重建鋼板可塑性強，可充分預彎來適應弧形骨的特殊形態(tài)，術后鋼板松動斷裂的發(fā)生率低;②復位滿意固定牢靠，骨折愈合的時間短;③有效恢復骨盆環(huán)的解剖生理結構利于功能重建;④便于護理，減少長期臥床引起的褥瘡尿路感染，肺部感染等并發(fā)癥;⑤預后佳，術后早期行功能鍛煉，恢復早期的工作生活。

3.4 關于拉力螺釘 拉力螺釘由于穿過髖臼的負重區(qū)的中心與髂恥柱或髂坐柱固定，實為髓內固定與重建鋼板的單柱固定相比，長的拉力螺釘有時可以同時固定雙柱，牢固性大力加強，特別適用于橫形或T形骨折，也適用于雙柱骨折，短的拉力螺釘可以單獨固定某些小的碎骨塊，彌補鋼板固定范圍不足的缺陷。

3.5 關于手術本身 ①髖關節(jié)解剖復雜，手術創(chuàng)傷大，操作困難，術前對手術的復雜性應有充分的估計，仔細閱讀X線及CT片，備足血源，選擇合適的手術方式;②將髖臼的前、內、后三個外表面中的兩個作為判斷是否解剖復位的標準;③術中可以用折彎的克氏針觸摸臼內，感覺是否有臺階感或間隙感，若髖臼外位置好，臼內欠佳，可能為骨盆其他部位損傷造成旋轉所致，可手法輔助復位糾正，若糾正失敗，可將骨折面修整，使關節(jié)面平整;④手術中對粉碎性骨折應將小碎骨折塊徹底取出，以免形成關節(jié)內游離體影響關節(jié)活動;對于最后出現(xiàn)的臼內骨缺損，可取帶骨膜的髂骨(最好為帶血管蒂的髂骨移植)重建臼底，早期被動活動髖關節(jié)，促使骨膜軟骨化;⑤必須仔細縫合關節(jié)囊以穩(wěn)定髖關節(jié);⑥現(xiàn)在內固定器材大多骨折愈合后需二次取出，但二次手術取出時難度及風險性明顯增大。目前已有可吸收新材料出現(xiàn)，其具有良好的生物相容性及堅固性，內固定物本身不須取出，或隨著骨折的愈合，內固定物被機體吸收。

總之手術復印和內固定治療髖臼骨折可獲得良好的臨床效果。

［1］Matta JM，Anderson LM，Epstein HC，et al.Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis，Clin Orthop Relat Res，1986，(205)：230-240.

［2］Ceunnar Andersson.Hip assessment：A comparision of nine different methods.J Bone Joint Surg(Br)，1972，54(4)：621-625.

［3］邱貴興.骨盆與髖臼骨折.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：452-555.

［4］吳恙，童鑫，付馳，等.髂腹股溝入路手術治療髖臼骨折.臨床骨科雜志，2002，5(2)：138-140.